Enhance SERMs introduction (#827)

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Co-authored-by: septs <github@septs.pw>
Co-authored-by: 水無月 心愛 <coputerpepo@live.cn>

content/zh-cn/docs/medicine/SERMs/_index.md

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-title: "＊抗雌激素药物"
+title: "＊选择性雌激素受体调节剂"
 collapsible: true
 weight: 120
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-**谨以此文献给非二元人群或者暂时不想长胸的人。**
+此章节主要描述一类用于非二元性别认同者和暂时不想引起乳房发育者的 HRT 药物。进行常规 HRT 的人不需要使用此类药物。
 
-***正常HRT的人不需要看这个！！***
+## 乳房发育
 
-我本是本着工作性质的原因，无法留长发及不好藏胸，才查阅资料写下这篇文章，希望能够帮到更多的人。
-
-## 胸部发育
-
-> 研究表明[^1]，胸部发育程度基本和年龄之类的外界因素无关，不同的HRT方案只影响发育速度，不影响最终结果（从4.1±2.9cm增加到一年后的7.9±3.1cm）。
+研究表明[^1]，乳房发育程度基本和年龄之类的外界因素无关，不同的 HRT 方案只影响发育速度，不影响最终结果（从 4.1±2.9cm 增加到一年后的 7.9±3.1cm）。
 
 ## 选择性雌激素受体调节剂（SERMs）
 
-> **选择性雌激素受体调节剂（Selective Estrogen Receptor Modulators，SERMs）** 是一类作用于雌激素受体（ER）的药物。SERMs在不同组织中起到ER激动剂和拮抗剂的作用。SERMs在各种组织中的作用不同，从而提供了选择性地在不同组织中起到类似雌激素的作用。
->
-> 理想的SERMs在乳腺和子宫内膜中起到ER拮抗剂的作用，在其他部分则起到ER激动剂的作用（在雌二醇水平较高时，雷洛昔芬在骨骼中起到ER拮抗剂的作用）。
+选择性雌激素受体调节剂（selective estrogen receptor modulators, SERMs）是一类作用于雌激素受体（estrogen receptor, ER）的药物。由于每一种 SERM 分子都具有不同的结构和特征，且不同组织中 ERα/β（雌激素核受体的两种亚型）的 mRNA 经过不同的选择性剪切，不同的 SERMs 在与不同的 ERs 结合后，可以诱导其产生不同的独特构象，使其与各种辅激活因子 / 辅抑制因子表现出不同的亲和度，从而选择性地在一些方面表现出雌激素作用，而在另一些方面表现出抗雌激素作用。[^3][^10]临床上，SERMs 被用于 ER+ 乳腺癌的治疗，乳腺癌的预防，和绝经后女性中骨质疏松的预防。[^3]
 
-总而言之，SERMs可以抑制胸部发育，在使用足够剂量时，可以阻止雌二醇导致的胸部发育。
+总而言之，SERMs 可以抑制乳房发育，而在其他方面表现出雌激素作用。
 
-## SERMs的选择
+各种 SERMs 对各组织的作用：[^3]
+```csv
+组织,乳房,骨骼,,肝脏,,,子宫,阴道,脑,
+作用,乳腺,骨密度,脂代谢,凝血,SHBG,IGF-1,子宫内膜,阴道干燥,潮热,促性腺激素
+雌二醇,+,+,+,+,+,+,+,+,+,+
+“理想 SERM”,-,+,+,O,O,O,-,+,+,O
+巴多昔芬,-,+,+,+,+,?,-,O,-,?
+氯米芬,-,+,+,?,+,+,-,?,-,O
+拉索昔芬,-,+,+,+,?,?,O,O,-,?
+奥培米芬,-,+,+,+,+,+,O,O,-,O
+雷洛昔芬,-,+,+,+,+,+,O,-,-,O
+他莫昔芬,-,+,+,+,+,+,+,-,-,O
+托瑞米芬,-,+,+,+,+,+,+,-,-,O
+```
 
-> SERMs主要有他莫昔芬、雷洛昔芬[^2]、巴多昔芬等。
->
-> 目前能作为HRT方案的SERMs基本只有**雷洛昔芬**，他莫昔芬副作用更大一些，并不推荐使用，巴多昔芬还没过专利期，费用不是我们能接受的。
+注：SHBG - sex hormone binding globulin / 性激素结合球蛋白，一种主要与性激素，尤其是雄激素结合的血浆蛋白；IGF-1 - insulin-like growth factor 1 / 类胰岛素生长因子 1，一种受 GH（生长激素）调控的，主要通过肝脏内分泌与各组织旁分泌 / 自分泌的肽类激素；是发挥 GH 作用的主要激素
+<!-- TODO: skin & body composition & "?"
+pubmed query: ((raloxifene[title])OR(tamoxifen[title])OR(Bazedoxifene[title])OR(Clomifene[title])OR(Lasofoxifene[title])OR(Ospemifene[title])OR(Toremifene[title])OR(serm[title])OR(selective estrogen receptor modulator[title]))AND((skin elasticity[title])OR(skin aging[title])OR(skin fibroblasts[title])OR(body composition[title])OR(fat[title]))
+-->
 
-[^1]: [Breast Development in Transwomen After 1 Year of Cross-Sex Hormone Therapy: Results of a Prospective Multicenter Study](https://academic.oup.com/jcem/article/103/2/532/4642966?login=false)
-[^2]: [雷洛昔芬](https://www.chemicalbook.com/ProductChemicalPropertiesCB1290431.htm)
+\+ 表示其具雌激素作用，- 表示抗雌激素作用，O 表示中立或双向，? 表示暂不明确
+
+## 用于 HRT 的 SERMs
+可用于 HRT 方案的 SERMs 基本只有**雷洛昔芬**。不推荐其它药物。
+<details>
+<summary>原因</summary>
+目前可用的 SERMs 包括：氯米芬，他莫昔芬，托瑞米芬，雷洛昔芬，拉索昔芬，奥培米芬，巴多昔芬。[^3]
+
+他莫昔芬的长期使用可导致肝损伤、脂肪肝，且他莫昔芬及其许多活性代谢产物有极长的清除半衰期，药物浓度需较长的时间才可达到稳态水平。此外，其不能帮助改善皮肤状态[^5][^4][^11][^12]。
+
+根据对不良反应报告的分析，巴多昔芬与奥培米芬对肝脏更安全[^9]，且巴多昔芬可与雌激素同时使用以缓解潮热症状；然而两者尚处于专利期，开销较大，且均未在中国上市[^2][^22]。
+
+氯米芬主要的临床用途为不育的治疗，可极大幅度地提升睾酮水平[^14][^15]，使其无法被用于 HRT；且其有较低的概率导致肝酶升高，和极低的概率导致严重的肝损伤[^20]。
+
+长期使用托瑞米芬[^7][^8]也有导致肝损伤或脂肪肝的可能。
+
+拉索昔芬可能可以更好地使皮肤与脂肪女性化[^11][^13]，然而其未广泛上市，且无通用名药品[^21]。
+</details>
+
+需注意的是，
+1. SERMs 对脂肪分布和骨骼起雌激素作用[^11]，因此不应同时使用 SERM 与雌激素。这只会导致需更大用量的 SERM 才可以抑制乳腺发育[^16]，而这样会大幅增加心血管和脂代谢异常的风险。
+1. 使用 SERMs 时可用的抗雄激素疗法：由于 SERMs 减少肝脏中 IGF-1 的合成，导致 GH 水平反馈性地上升，且 SERMs 不具抗促性腺激素作用，且阻断雌激素的抗促性腺激素作用，而此二者在有睾丸者中，都会引起睾酮水平的上升[^17][^18][^19]，故可能需要较高剂量的比卡鲁胺，或比卡鲁胺+低剂量 CPA，或 GnRH 类药物，才可有效抑制雄激素。在此方面的研究尚不充分，因此建议（有条件时）在医学监护下进行，并根据激素检查结果调整用药。
+1. SERMs 对肝脏的影响类似于具有肝脏代谢抗性的合成雌激素，因此须注意 SERMs 对脂代谢和凝血功能[^5][^6]的影响。建议定期进行对凝血功能和血脂的检查。
+
+
+<!--TODO: SERMs for AFAB-->
+
+[^1]: [跨性别女性 HRT 1 年的乳房发育状况](https://academic.oup.com/jcem/article/103/2/532/4642966?login=false)
+[^2]: [Wikipedia-巴多昔芬](https://en.wikipedia.org/wiki/Bazedoxifene)
+[^3]: [Wikipedia SERMs](https://en.wikipedia.org/wiki/Selective_estrogen_receptor_modulator)
+[^4]: [LiverTox-他莫昔芬](https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK548902/)
+[^5]: [他莫昔芬说明书](https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2019/021807s006lbl.pdf)
+[^6]: [雷洛昔芬处方信息](https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2018/020815s034lbl.pdf)
+[^7]: [托瑞米芬说明书](https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2011/020497s006lbl.pdf)
+[^8]: [LiverTox-托瑞米芬](https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK548338/)
+[^9]: [LiverTox-雷洛昔芬、巴多昔芬、奥培米芬](https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK548475/)
+[^10]: [SERMs 与 ERs 的 X 射线晶体衍射](https://doi.org/10.1110/ps.062729207)
+[^11]: [用于非二元性别认同者 HRT 的 SERMs](https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8253879/)
+[^12]: [SERMs 与绝经后的皮肤衰老](https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2685269/)
+[^13]: [Wikipedia 拉索昔芬](https://en.wikipedia.org/wiki/Lasofoxifene)
+[^14]: [氯米芬于健康顺性别男性中；然而只有对 FSH（follicle-stimulating hormone / 促卵泡激素，一种促性腺激素，调控生殖细胞的形成与女性卵巢中睾酮 / 雄烯二酮的芳香化，与 LH 同受 GnRH 的调控）](https://doi.org/10.1210/jcem-64-6-1103)
+[^15]: [氯米芬于顺性别男性中的元分析；然而只有对中枢性性腺功能低下者](https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/andr.13146)
+[^16]: 这一点由基本的医学和生物化学知识可知。
+[^17]: [他莫昔芬在顺性别男性中导致的 LH（luteinizing hormone / 促黄体生成素，一种促性腺激素，主要调控性腺中性激素的合成）与 睾酮水平变化](https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0015028216431602)
+[^18]: [雷洛昔芬与他莫昔芬在顺性别男性中导致的 LH 与睾酮水平变化](https://www.fertstert.org/article/S0015-0282(08)01280-6/fulltext)
+[^19]: [雷洛昔芬在顺性别男性中导致的睾酮水平变化；然而仅老年者](https://academic.oup.com/ejendo/article/150/4/539/6694331)
+[^20]: [LiverTox-氯米芬](https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK548008/)
+[^21]: [Wikipedia-拉索昔芬](https://en.wikipedia.org/wiki/Lasofoxifene)
+[^22]: [Wikipedia-奥培米芬](https://en.wikipedia.org/wiki/Ospemifene)

content/zh-cn/docs/medicine/SERMs/raloxifene/index.md

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 title: 雷洛昔芬
-description: 雷洛昔芬（Raloxifene），是一种常见的SERMs，在跨性别人群中主要用于抑制胸部发育。
+description: 雷洛昔芬（Raloxifene），一种常用的 SERM，在跨性别者中可在带来女性化效果的同时抑制乳房发育。
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-## 雷洛昔芬的副作用
+## 简介
 
-> 目前雷洛昔芬的研究主要是在绝经后妇女中进行，但还是具有一定参考价值。首先是血管扩张（潮热）风险提高了40%左右，如果有冠心病史，风险则提高近70%。静脉血栓算比较严重的风险，包括深静脉血栓，肺栓塞和视网膜静脉血栓，相对危险性大概为1.60（另一项研究为1.44）。静脉血栓在用药开始四个月风险最高。还有小腿痛性痉挛的概率较大，大致在5%到10%。**以上数据是贝邦盐酸雷洛昔芬说明书中给出的数据**。
+雷洛昔芬（Raloxifene）是一种常用的 SERM。作为一种 ERα 的部分激动剂、ERβ 的完全拮抗剂和 GPER（G 蛋白偶联雌激素受体）的激动剂，其在肝脏代谢、皮肤、骨骼、脂肪分布等方面起雌激素作用，在乳房发育、阴道干燥、潮热等方面起抗雌激素作用，无抗促性腺激素作用。在顺性别女性中，雷洛昔芬主要用于绝经后骨质疏松和乳腺癌的预防。[^4]在跨性别者中，其可以在带来女性化效果的同时抑制乳房发育[^3]。
 
-![贝邦 盐酸雷洛昔芬片包装](beibang.jpg)
+| 易维特 盐酸雷洛昔芬片包装 | 贝邦 盐酸雷洛昔芬片包装 |
+|:--:|:--:|
+| ![易维特](evista-cn.jpg) | ![贝邦](beibang.jpg) |
 
-> 另外，一项研究表明，120mg每天的雷洛昔芬大约提高20%的睾酮水平。
+说明书：<https://tfsci.mtf.wiki/zh-cn/misc/evista/>
 
-论文研究了雷洛昔芬的风险[^1]
-|最终结果      |安慰剂组(N=5057)|雷洛昔芬组(N=5044)|95% 置信区间|P值 |
-|---           |---            |---              |---         |--- |
-|中风          |224 (0.86)     |249 (0.95)       |0.92–1.32   |0.30|
-|静脉血栓*     |71 (0.27)      |103 (0.39)       |1.06–1.95   |0.02|
-|非冠状动脉    |81 (0.31)       |107 (0.40)       |0.87–1.17   |0.07|
-|心血管死亡    |355 (1.34)      |362 (1.35)       |0.98–1.74   |0.91|
-|总死亡率      |595 (2.25)      |554 (2.07)       |0.82–1.03   |0.16|
+## 不良反应与禁忌
+获得以下信息的临床试验主要在绝经后的顺性别女性中进行，然而其仍有一定的参考价值。
 
-*静脉栓塞包括肺栓塞、深静脉血栓形成、颅内（视网膜静脉）血栓形成三项，肺栓塞、深静脉血栓形成比例接近1:2，颅内血栓形成数量较少
+根据其处方信息[^9]，雷洛昔芬的不良反应与禁忌如下：
+1. 血栓与中风：雷洛昔芬增加血栓和中风的风险。在患有房颤、高血压、吸烟和有中风历史的患者中应当慎用。
+1. 肝脏损伤：在有肝损伤的患者中，雷洛昔芬应当被谨慎使用。此外，根据 LiverTox，雷洛昔芬是临床显著的肝损伤的可能罕见原因。在大型临床试验中，血清肝酶升高发生率并不高于安慰剂组；然而，在大规模应用中，有一些被归因于雷洛昔芬的肝损伤孤例[^10]，可能由药物相互作用有关。
+1. 潮热：雷洛昔芬增加潮热的发生率。在骨质疏松预防的临床试验中，接受雷洛昔芬治疗的志愿者中大约有 1/4 经历了潮热症状，而此情况对照组中为 1/6。
+1. 腿部痉挛：雷洛昔芬增加腿部痉挛的发生率。在骨质疏松治疗的临床试验中，此情况的发生率为 7.0%与 3.7%（雷洛昔芬与安慰剂）；在骨质疏松预防的试验中，此情况的发生率为 5.9%与 1.9%。
+<!-- 1. 药物相互作用：**TODO** -->
 
-雷洛昔芬和雌二醇及常用的抗雄药物并不产生相互影响，雌二醇+雷洛昔芬的搭配因为导致子宫内膜增厚，所以研究不多，但这一点影响对于mtf来说可以忽略。其他相互作用可参见其说明书。
+此外，雷洛昔芬减少肝脏合成的 IGF-1，从而反馈性地导致 GH 水平增加，且拮抗雌激素的抗促性腺激素作用，最终导致有睾丸者体内睾酮水平的上升。[^1][^2]
 
-雷洛昔芬为肝脏代谢，因此定期的肝功能检查是必须的。
+## 雷洛昔芬的 HRT 方案
 
-## 雷洛昔芬的HRT方案（不推荐长期使用）
+雷洛昔芬的用量应为每日 60mg。
 
-雷洛昔芬的研究最多持续3-5年，更长期的用药风险是未知的，因此不推荐超过该期限使用。
+值得注意的是，不同于雌二醇，雷洛昔芬无抗促性腺激素作用[^4]，因此其不可与孕激素联合来充分降低雄激素水平。而单独使用孕激素只可降低睾酮水平约 50%-70%，且长期使用下睾酮水平会发生一定程度的回升[^6]，螺内酯不能有效拮抗高水平的雄激素[^7]。该方案下，一般的抗雄激素疗法（CPA 或螺内酯，皆需与雌激素合用）不适用。
 
-大多数HRT方案中雷洛昔芬的使用量大都为60mg，该用量很难完全抑制胸部发育（可能有着更小的发育效果，但用例太少，无法确定）。
+有效的抗雄激素疗法如下：
+* 一种方案是，同时使用低剂量（6.25-12.5mg）醋酸环丙孕酮和比卡鲁胺（50-100mg）。尽管从药理学上可能可行，但此方案无大量研究和试验，故应谨慎使用。
+* 另一种方案是，使用高剂量（150-200mg）比卡鲁胺来拮抗雄激素受体。由于此方案可导致睾酮水平反馈性地上升，由其芳香化而产生的雌二醇也会相应地增多，所以不确定此方案下 60mg 雷洛昔芬是否足够。可尝试将 60mg 掰成两份，分早晚两次服用。此方案亦应谨慎使用。<details>一项在患有前列腺癌的老年男性中进行的研究显示，20mg 的他莫昔芬只能阻止大部分的大剂量比卡鲁胺所致的乳房发育[^5]。然而研究中的志愿者主要为老年男性，这意味着他们具有更低的性激素水平，且根据研究，对于乳腺癌的预防，60mg 的雷洛昔芬弱于 20mg 的他莫昔芬[^8]。</details>
 
-> 使用贴片将雌二醇浓度保持在80-100pg/ml，同时早晚雷洛昔芬60mg共120mg。针对120mg的雷洛昔芬用量，最多有3-5年的研究，没有找到10年以上的长期研究，风险上不能确定。（个人使用100μg贴片，雌二醇浓度维持在65pg/ml左右，早晚雷洛昔芬60mg共120mg）
+* 此外，也可以使用 GnRH 类药物来抑制雄激素。此方案开销较高，每月需约 1000 人民币。
+* 或者，直接行睾丸切除。
 
-[^1]: [Effect of Raloxifene on Stroke and Venous Thromboembolism According to Subgroups in Postmenopausal Women at Increased Risk of Coronary Heart Disease](https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.108.518621)
+不应同时使用雌激素和雷洛昔芬。雷洛昔芬对骨骼、皮肤和脂肪分布已有雌激素作用。而同时使用雌激素与雷洛昔芬，会导致需要极高剂量的雷洛昔芬才可抑制乳房发育，这会大幅提高雷洛昔芬对肝脏的影响（凝血和脂代谢），且并不能提供更多的其他方面的女性化作用。
+
+[^1]: [雷洛昔芬与他莫昔芬在顺性别男性中导致的 LH 与睾酮水平变化](https://www.fertstert.org/article/S0015-0282(08)01280-6/fulltext)
+[^2]: [雷洛昔芬在顺性别男性中导致的睾酮水平变化；然而仅老年者](https://academic.oup.com/ejendo/article/150/4/539/6694331)
+[^3]: [用于非二元性别认同者 HRT 的 SERMs](https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8253879/)
+[^4]: [Wikipedia 雷洛昔芬](https://en.wikipedia.org/wiki/Raloxifene)
+[^5]: [20 mg 他莫昔芬用于 150 mg 比卡鲁胺导致的乳房发育；然而仅老年者，且 60 mg 雷洛昔芬有效性不及 20 mg 他莫昔芬](https://doi.org/10.1200/jco.2005.12.013)
+[^6]: [Transfeminine Science 醋酸环丙孕酮抑制睾酮水平](https://tfsci.mtf.wiki/zh-cn/articles/cpa-dosage/)
+[^7]: [Transfeminine Science 螺内酯](https://tfsci.mtf.wiki/zh-cn/articles/spiro-testosterone/)
+[^8]: [他莫昔芬与雷洛昔芬用于预防乳腺癌](https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5110043/)
+[^9]: [雷洛昔芬处方信息](https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2018/020815s034lbl.pdf)
+[^10]: [LiverTox](https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK548475/)