更新 精神科相关综述 (#899)
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北雁 Cryolitia
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1a2c507d7f
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578c77da8d
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@ -4,11 +4,63 @@ description: 关于 ICD-11 实行以后的信息
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ICD-11 是「国际疾病分类第十一次修订本」的简称
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ICD-11 是「国际疾病分类第十一次修订本」的简称，于 2019 年第 72 届世界卫生大会通过，并于 2022 年 1 月 1 日起生效。
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官网：<https://icd.who.int/browse11/l-m/zh>
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2022 年中国大陆各个医院将陆续推行 ICD-11 系统
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2022 年起中国大陆各个医院将陆续推行 ICD-11 系统
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## 变化 {#change}
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在过去几年中，一系列民间社会组织以及一些会员国政府和欧洲联盟议会敦促世卫组织从《国际疾病分类》第 11 版的精神障碍分类中删除与跨性别身份有关的类别。这一主张的推动力之一是反对在许多文化和国家中将任何情况指定为精神障碍所带来的污名化。
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有大量证据表明，目前对跨性别者和精神障碍的污名化已导致这一人群承受双重负担，与跨性别身份和精神障碍交织在一起的污名化似乎助长了这一人群岌岌可危的法律地位、侵犯人权的行为以及获得适当医疗保健的障碍。将跨性别者归类为精神障碍也助长了其必须由精神病专家治疗的观念，进一步限制了其获得可在其他层次合理提供的服务。
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在大多数国家，提供医疗服务需要对与这些服务具体相关的健康状况进行诊断。如果没有诊断来识别寻求相关医疗服务的跨性别者，那么这些服务可能会比现在更难获得。因此，性障碍和性健康工作组建议在 ICD-11 中保留性别不一致诊断，以保留获得医疗服务的机会，但将这些类别移出 ICD-11 的精神和行为障碍一章。在考虑了各种位置选择之后，这些类别已被纳入 ICD-11 新章节「性健康相关情况」。
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工作组建议将 ICD-10 类别 F64.0 易性症重新概念化为青春期或成年期性别不一致，并将 ICD-10 类别 F64.2 儿童期性别认同障碍重新概念化为童年期性别不一致。
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青春期或成年期性别不一致以及童年期性别不一致的诊断指南明确指出，仅凭性别差异行为和偏好不足以做出诊断，还需要某种形式的解剖学不一致。
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### 青春期或成年期性别不一致 {#HA60}
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> 青春期和成年期性别不一致的特点是个体的经验性别和指定性别之间存在明显且持续的不一致，这往往导致 "转变 "的愿望，以便作为一个经验性别的人生活和被接受，通过激素治疗、手术或其他医疗保健服务，使个人的身体尽可能地与经验性别一致。青春期开始之前不能给与此诊断。仅仅是性别差异行为和偏好本身并不能作为诊断的依据。
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ICD-11 在定义疾病时放弃了 ICD-10 中的「异性」和「解剖性别」等术语，而使用了「经验性别」和「指派性别」等更现代、不那么二元对立的术语。与 ICD-10 不同的是，拟议的 ICD-11 诊断指南并没有隐含地假定所有的人都寻求或希望获得向“异性”完全过渡的服务。指南还明确关注尚未达到青春期最后生理阶段的青少年第二性征的预期发展，这是 ICD-10 中没有涉及的问题。
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### 童年期性别不一致 {#HA61}
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> 童年期性别不一致的特点是青春期前儿童的个人经验/表达性别与指定性别之间存在明显不一致。它包括
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> - 强烈愿望成为与指定性别不同的性别；
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> - 儿童强烈不喜欢其性解剖结构或预期的第二性征和/或强烈渴望获得与经验性别相匹配的主要和/或预期的第二性征；
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> - 以及假扮或幻想游戏、玩具、游戏或活动和玩伴，这些都是典型的经验性别，而不是指定性别。
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> 这种不一致必须持续约 2 年。单纯性别差异行为和偏好本身并不能作为诊断的依据。
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工作组建议保留这一类别，理由是这将使这一已经被污名化的弱势群体能够获得治疗。治疗通常包括专门的支持性心理健康服务以及家庭和社会（如学校）干预，而旨在抑制儿童性别变异行为的治疗越来越被视为不道德的。
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这一诊断也是为了提醒医疗专业人员，童年时期的跨性别身份往往不会顺利发展为成年后的跨性别身份。现有研究表明，大多数被诊断为 DSM-IV 儿童性别认同障碍的儿童长大后都会成为具有同性恋倾向的顺性别（非跨性别）成人。尽管一些临床医生声称能够区分跨性别身份可能持续到青春期和成年期的儿童和可能成为同性恋的儿童，但在所有研究的预测因素中，这些群体之间存在相当大的重叠，而且科学文献中也没有发表过有效的方法来进行个体层面的预测。因此，虽然目前不建议对青春期前性别不一致的儿童采取医疗干预措施，但心理社会干预措施需要谨慎进行，并以大量的专业知识为基础，以免限制其以后的选择。将该类别纳入 ICD-11 的目的是为了更好地对医疗专业人员进行亟需的教育，制定有助于指导临床医生和家庭成员的护理标准和路径，包括充分的知情同意程序，以及未来的研究工作。
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### 其他相关条目 {#other-related}
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#### 双重角色易装症 {#F641}
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ICD-10 中的 F64.1 类别「双重角色异装症」——偶尔穿上另一种性别的典型服装，以 "享受作为异性成员的暂时体验，但没有任何永久性变性的愿望”或伴随的性兴奋——由于缺乏公共卫生或临床相关性，已从 ICD-11 中删除。
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#### 性偏好障碍 {#F651}
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性障碍和性健康工作组注意到，为 ICD-10 性偏好障碍分类提供的诊断指南往往只是描述相关的性行为。例如，ICD-10 诊断指南将 F65.1 恋物异装癖定义为“穿异性衣服主要是为了获得性刺激”，而不要求有任何形式的痛苦或功能障碍，也没有提及这种行为的公共卫生或临床相关性。这与《国际疾病分类》第 10 版关于何为精神障碍的一般指导不符，也与《国际疾病分类》第 10 版自己的声明相矛盾，即“没有个人功能障碍的社会偏差或冲突不应被列入精神障碍”。 根据这一原则，只是相对不寻常，但与个人或他人的痛苦、功能障碍或伤害无关的特定性兴奋模式不属于精神障碍。给它们贴上这样的标签，对公共健康监测或健康服务的设计没有任何意义，还可能对被贴上这样标签的个人造成伤害。
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### 与 DSM-V 的区别 {#difference}
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ICD-11 和 DSM-5 之间最重要的区别在于，后者保留了与性别认同有关的类别，将其作为精神障碍分类的一部分。DSM-IV 中儿童期和成人期的性别认同障碍在 DSM-5 中都被重新命名为「性别烦躁」，其定义为“个体体验/表达的性别与所分配的性别之间明显不一致，持续时间至少 6 个月”，以及“该疾病与有临床意义的痛苦或社交、学校或其他重要功能方面的损害有关”。因此，DSM-5 的病症名称——「烦躁」——和诊断标准都强调痛苦和功能障碍是该病症不可分割的组成部分。它们也是将这些病症归类为精神障碍的核心理由；如果没有痛苦或功能障碍，性别烦躁就不符合 DSM-5 本身对精神障碍定义的要求。
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与此相反，ICD-11 的建议是将儿童和成人性别不一致类别纳入另一章中，该章明确整合了医学和心理学的观点，即「性健康相关状况」。痛苦和功能障碍虽然不是诊断性别不一致的必要条件，但可能发生在不认可的社会环境中，性别不一致的个体面临心理困扰、精神症状、社会隔离、辍学、失业、无家可归、人际关系中断、身体伤害、社会排斥、耻辱、受害和暴力的风险增加。与此同时，特别是在那些拥有进步法律和政策的国家，生活在支持性环境中的年轻跨性别人，即使没有痛苦或损伤，仍然会寻求医疗服务。
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因此，对 DSM-5 性别烦躁概念化的挑战是，与性别差异的社会后果（如污名化、暴力）相关的痛苦和功能障碍是否可以与跨性别身份本身相关的痛苦区分开来。与性别不一致相关的特征相比，社会排斥和暴力经历更能预测痛苦和功能障碍。
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最后，ICD-11 和 DSM-5 关于这些类别的建议在技术上存在一些差异。最重要的一点是，DSM-5 对儿童性别焦虑症的诊断只要求持续六个月；而 ICD-11 的建议则要求两年，并且没有规定可适用诊断的年龄下限。[^1]
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## 扩展阅读 {#reading}
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@ -57,4 +109,6 @@ ICD-11 是「国际疾病分类第十一次修订本」的简称
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2022 年 1 月 8 日更新
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据上海长海医院（411）赵烨德以及上海九院跨性别专科（以上两家医院截止更新日期均未实行 ICD-11）提供的消息，实行 ICD-11 后，开具 HRT 处方和接受性别重置手术仍然需要提供精神科开具的证明（可能指新的「性别不一致」诊断证明，流程和之前的「易性症」证明一样）。具体的流程几乎不变，只不过是诊断证明的名称会变化。
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据上海四一一医院赵烨德以及上海九院跨性别专科（以上两家医院截止更新日期均未实行 ICD-11）提供的消息，实行 ICD-11 后，开具 HRT 处方和接受性别重置手术仍然需要提供精神科开具的证明（可能指新的「性别不一致」诊断证明，流程和之前的「易性症」证明一样）。具体的流程几乎不变，只不过是诊断证明的名称会变化。
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[^1]: Reed GM, Drescher J, Krueger RB, et al. Disorders related to sexuality and gender identity in the ICD-11: revising the ICD-10 classification based on current scientific evidence, best clinical practices, and human rights considerations [published correction appears in World Psychiatry. 2017 Jun;16(2):220]. World Psychiatry. 2016;15(3):205-221. doi:[10.1002/wps.20354](https://doi.org/10.1002%2Fwps.20354)
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@ -9,23 +9,37 @@ weight: 1
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当前最新标准为 {{< wiki "ICD-11" >}} 和 {{< wiki "DSM-5" >}}
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### 性别认同相关 {#defined-gd}
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```csv
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诊断标准,诊断代码,诊断名称,持续时间要求,备注
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ICD-11,HA60,青春期或成年期性别不一致,,
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ICD-11,HA61,童年期性别不一致,2年,
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ICD-10,F64,性身份障碍,,已过时
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ICD-10,F64.0,易性症,,已过时
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ICD-10,F64.2,童年期性身份障碍,,已过时
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DSM-5,,性别烦躁（GD）,6个月,
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DSM-4,,性别认同障碍（GID）,,已过时；此障碍并不与躯体上的两性人同时存在
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CCMD-3,62.1,性身份障碍,6个月,已过时
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CCMD-3,62.11,易性症,2年,已过时；已排除其他精神疾病所致的类似表现，无生殖器解剖生理畸变与内分泌异常
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精神障碍诊疗规范（2020年版）,,易性症,2年,不应是其他精神障碍如精神分裂症的症状，也不伴有雌雄同体、遗传或性染色体异常等情况
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```
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### 性别发育异常相关 {#defined-dsd}
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```csv
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诊断标准,诊断代码,诊断名称,备注
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ICD-11,HA60,{{< wiki 性别不一致 >}},
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ICD-11,LD2A,性发育畸形,
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ICD-10,F64,性身份障碍,已过时
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ICD-10,F64.0,易性症,已过时
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ICD-10,Q56,性别不清,已过时
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DSM-5,,性别烦躁（GD）,
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DSM-4,,性别认同障碍（GID）,已过时
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CCMD-3,62.1,性身份障碍,已过时
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CCMD-3,62.11,易性症,已过时
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ICD-11,LD2A,性发育畸形,编码至他处：LD56、5A71
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ICD-11,5A71,肾上腺性征疾患,
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ICD-11,LD56,"46,XX/46,XY嵌合体",
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ICD-10,Q56,性别不清和假两性畸形,已过时；不包括：E25、E34.5、Q96-Q99
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ICD-10,E25,肾上腺性征疾患,已过时
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ICD-10,E34.5,雄激素抵抗综合征,已过时
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ICD-10,Q90-Q99,染色体异常,不可归类在他处者
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```
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「已过时」不意味着「已废止」，采用何种标准取决于院方系统
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其中「性发育畸形」和「性别不清」是仅适用于「{{< wiki 两性畸形 >}}」的诊断
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{{< wiki "CCMD-3" >}} 后被 {{< wiki "ICD-10" >}} 取代，[ICD-11]({{< ref "icd11" >}}) 于 2022 年 1 月 1 日正式生效
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{{< wiki "DSM-5" >}} 中的“性别烦躁”有时也被称作“性别焦虑”
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@ -55,7 +69,7 @@ CCMD-3,62.11,易性症,已过时
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1. 需要多位医生同时给出诊断结论（例如：[上海精卫]({{< ref "shmhc" >}})、[山东精卫]({{< ref "sdmhc" >}})、等）
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1. 设置半年至两年的 **观察期** 用以作为开具诊断证明的依据
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### 通俗用语
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### 通俗用语 {#colloquialism}
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- 「小证」：写有诊断的病历，一般可用于 HRT
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- 「大证」：指正式的「诊断证明」，可用于手术
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