From cfc139a03e6ec1c8f1f4d56e486372915f890cd4 Mon Sep 17 00:00:00 2001 From: Bersella Date: Wed, 23 Nov 2022 15:25:13 +0800 Subject: [PATCH] Revised Non-binary Transfem Overview Also fixed problems in Transfem Intro --- articles/nonbinary-transfem-overview.md | 660 +++++----- articles/transfem-intro.md | 1473 +++++++++++------------ 2 files changed, 1077 insertions(+), 1056 deletions(-) diff --git a/articles/nonbinary-transfem-overview.md b/articles/nonbinary-transfem-overview.md index 3b28978..c75201d 100644 --- a/articles/nonbinary-transfem-overview.md +++ b/articles/nonbinary-transfem-overview.md @@ -1,394 +1,492 @@ # 对非二元女性倾向跨性别者的激素治疗可能性的探索 -作者 [Aly W.](https://transfemscience.org/articles-by-author/aly-w/) +> - 作者 [Aly W.][AUTHOR] +> + 首次发表于 2019 年 6 月 13 日 +> + 最后修改于 2022 年 9 月 26 日 +> + [原文出处][ORIGIN] +> - 译者 [yucandy][TRANSLATOR] \| [Bersella AI][REVISOR] +> + 翻译于 2022 年 11 月 22 日 -首次发表于 2019 年 6 月 13 日 +[ORIGIN]: https://transfemscience.org/articles/nonbinary-transfem-overview/ +[AUTHOR]: ../about.md#aly-w +[TRANSLATOR]: ../about.md#yucandy +[REVISOR]: ../about.md#bersella-ai -最后修改于 2021 年 8 月 6 日 +## 译者按 -译者 [yucandy](https://github.com/yucandy) +1. **⚠免责声明：本文不构成任何医疗、处方建议。如有医疗需要，应于专业医师指导下进行。 另见“[前言](#前言)”最后一段。** +1. **本文讨论的是非二元（女性倾向）激素治疗**，与[常规女性化激素治疗][aw18-intro]有别。全文篇幅较长，需耐心阅读。 +1. 因译者能力所限，部分术语之翻译或有纰漏，烦请指正。 -翻译于 2021 年 7 月 21 日 +------ -注意: 本页 [最初是作为 Reddit 上 r/MtFHRT 的一个主题发布的](https://transfemscience.org/articles/announcement/)，自从被转移到 Transfeminine Science 后，尚未进行适当或全面的修订。 +**提醒：原文[最初以 Reddit 帖子的形式发布](announcement.md)，在迁移至本站之后，其尚未得到适当或全面的修订。** -## 介绍 +## 摘要 -“[非二元][2]” 指的是不认同自身属于 [性别二元][3] 范畴内的跨性别人群。尽管 ta 们不认同于男性或女性，许多非二元 [男性倾向跨性别者][4] 和 [女性倾向跨性别者][5] 仍希望接受激素治疗，就像跨性别男性和女性一样。虽然有些非二元者选择了像多数认同二元性别的跨性别者一样的完整激素过渡，许多非二元者更倾向于仅实现部分激素过渡。这可能是为了实现在 [男性与女性特征][6] 之间的一个中间区域，从而实现更 [性别中立的外观][7]，或诱导一部分但不是全部方面的 [男性化][8] 或 [女性化][9]。 +> 非二元（女性倾向）跨性别者常盼望着有一种激素疗法，能够区别于常规女性化激素疗法、也有更少的女性化与去男性化效果。例如，非二元（女性倾向）跨性别者会在女性和男性的身体和激素状态之间寻求一种中间态；会期望有除乳房发育之外的实质、或完全的女性化及去男性化效果；会想要有性别中立的外表；会期望在女性化的同时保留更多的男性性欲与性能力。此类需求正日益增多，但相关疗法尚未得到跨性别医学的研究和确立。 +> 尽管如此，理论上仍有一批激素调节方案可达成上述目的。例如，去男性化效果可通过使用不同剂量的抗雄激素制剂、孕激素、促性腺激素释放激素调节剂等，达到部分、或完全的睾酮抑制效果来实现。如要产生女性化效果以及其它雌激素效力的同时，仅伴随微弱的、或不伴随乳房发育，则可通过使用选择性雌激素受体调节剂或低剂量雌二醇来实现。 +> 其它激素类药物也可产生特定的不同效力，例如：5α-还原酶抑制剂可以减缓体毛生长及脱发；局部用于乳房的雄激素可减缓乳房发育；癸酸诺龙（一种雄激素与蛋白同化激素）可作为睾酮的替代物，其对皮肤与毛囊的影响更小。 +> 如要阻止乳房发育，除激素手段之外，还可接受乳腺切除术。 +> 此类激素方案也会带来一定健康风险，尤其是与雌激素替代不充分的雄激素缺乏有关的；例如骨质流失——其可通过补充钙与维生素 D、摄入二磷酸盐、做承重运动等来缓解。 +> 目前此类激素疗法在跨性别健康领域中正日益引起关注；但愿它们将来能够得到更多描述、更好地用于跨性别者。 -[2]: https://en.wikipedia.org/wiki/Non-binary_gender -[3]: https://en.wikipedia.org/wiki/Gender_binary -[4]: https://en.wikipedia.org/wiki/Transmasculine -[5]: https://en.wikipedia.org/wiki/Transfeminine -[6]: https://en.wikipedia.org/wiki/Androgyny -[7]: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/mesh?Term=%22Sexual+Infantilism%22%5BMeSH -[8]: https://en.wikipedia.org/wiki/Masculinization -[9]: https://en.wikipedia.org/wiki/Feminization_%28biology%29 +## 前言 -也有一些人寻求荷尔蒙的女性化和/或 [去男性化][10]，但却并不认同自己是跨性别。这些顺性别认同的人们常常称自己为 “[伪娘][11]”。这些人的社区在 [Reddit][12] 等社交媒体网站上存在 (如，[r/FemboyTransition][13])。倾向于女性化的顺性别者在追求激素过渡的时候，常常与女性倾向非二元者有着相似的偏好—其中最常见的是没有 [乳房发育][14] 的女性化。有时，这些起初顺性别认同并接受激素治疗的人们，会随着时间的推移最终发展成跨性别身份。 +“[非二元][wiki1]”跨性别者，意即性别认同不属于[二元性别][wiki2]的人。尽管许多非二元（[男性倾向][wiki3]和[女性倾向][wiki4]）跨性别者既不认同自己是男性、也不认同是女性，但 ta 们仍希望像跨性别女性、男性一样接受激素治疗。 +有一部分非二元性别人群与大多数认同二元性别的跨性别者一样，接受了完整激素转变；而另一部分更倾向于达到部分的激素转变效果。其效果可能包括：在男性与女性特征之间达到一个[中间态][wiki5]；使外观倾向于[性别中立][nih1]；或是诱导一部分（但非完全）的[男性化][wiki6]或[女性化][wiki7]效果。 -[10]: https://en.wikipedia.org/wiki/Demasculinization -[11]: https://www.urbandictionary.com/define.php?term=femboy -[12]: https://www.reddit.com/ -[13]: https://www.reddit.com/r/femboytransition/ -[14]: https://en.wikipedia.org/wiki/Breast_development +此外，还有一些不认同自己是跨性别的人，也在寻求通过激素达成女性化/[去男性化][wiki8]。此类自我认同为顺性别的人群常自称“[伪娘][wiki9]”，活跃于 Reddit 等社交平台（如 [r/FemboyTransition][r-femboy] 栏目）。这类有女性化倾向的顺性别者，对激素转变的追求上，常与非二元性别（女性倾向）人群颇为相似——最常见的是，会追求不伴随[乳房发育][wiki10]的女性化。有时，随着时间推移，这类接受激素转变的顺性别人群，会逐渐将自我认同转换为跨性别。 -激素过渡的部分方法，甚至对于非二元的广泛认同，都是相当新的发展。在已发表的文献中，关于这种非常规的激素治疗的描写非常少。此外，目前还没有关于这种治疗的可用 [标准或指南][15]。然而，最近的一些综述已经开始讨论非二元激素治疗的可能性 ([Richards et al., 2016][16]; [Seal, 2017][17]; [Bass et al., 2018][18]; [Cocchetti et al., 2020][19])。目前在渴望非常规激素过渡的人数与这种疗法的临床建立之间存在不协调。因此，从理论角度对各种可能性进行探索将是有价值的，也是本综述的目的。 +部分激素转变的手段、甚至是非二元的性别认同，都是近年才逐渐普及的。迄今发表的文献鲜少对这种非常规的激素治疗手段加以描述。此外，目前尚无任何针对这类疗法的[标准或指南][wiki11]发布。不过，近年已有数篇评述开始讨论非二元激素治疗的可能性([Richards et al., 2016][r16]; [Seal, 2017][s17]; [Bass et al., 2018][b18]; [Cocchetti et al., 2020][c20])。 +目前临床上已建立的非常规激素转变手段，尚无法满足日益庞大的需求；因此，有必要从理论角度对各种治疗可能性进行探索——这也是本综述的撰文目的。 -[15]: https://en.wikipedia.org/wiki/Medical_guideline -[16]: https://doi.org/10.3109/09540261.2015.1106446 -[17]: https://doi.org/10.1057/978-1-137-51053-2_10 -[18]: https://doi.org/10.2146/ajhp180236 -[19]: https://doi.org/10.3390/jcm9061609 +**免责声明：** 本文包含实验性与不成熟的观点。迄今尚无任何有关跨性别者（非二元性别人群）采取部分激素转变目标的研究开展过，也没有任何数据或证据可予以佐证；我们目前只能从对其他群体的理论和研究中来推断——对于非二元（女性倾向）激素治疗，会通过正接受前列腺癌激素治疗、[男性女乳症][wiki12]治疗的顺性别男性，以及正接受激素治疗的跨性别女性等人群来推论。 +因此，本文仅为探索性讨论，读者不应将本文视为治疗建议。 -作为免责声明，本文中的观点是实验性的和初步的。截至目前，还没有在跨性别人群中进行的以部分激素过渡为目标的研究，也没有在非二元者中的数据或证据证实该种方法的使用。因此，我们目前只能从其他群体的理论和研究中推断。在跨性别非二元激素治疗的情况下，这些其他群体的例子包括接受前列腺癌治疗的顺性别男性、正在接受 [雌性样乳腺发育][20] (男性乳房发育) 治疗的顺性别男性，和接受激素治疗的跨性别女性。由于这些原因，本讨论是探索性的，不应作为治疗建议。 -[20]: https://en.wikipedia.org/wiki/Gynecomastia +## 常规女性化激素治疗手段 -## 常规的女性化激素治疗 +跨性别女性的常规激素治疗，旨在尽可能最大程度地产生去男性化与女性化效果——包括乳房发育。这需要抑制[睾酮][wiki13]水平并提高[雌二醇][wiki14]水平，使其处于成年女性的正常范围。此外，也可无需完全抑制睾酮，而改为阻断雄激素活性。服用[雌激素][wiki16]、[孕激素][wiki17]、[抗雄激素制剂][wiki18]等[激素类药物][wiki15]皆可引起上述激素变化；其中，雌激素可引起乳房发育等女性化效果，而对睾酮的抑制可引起去男性化、去除对女性化的抑制等效果。雌激素、孕激素和抗雄制剂皆可促进睾酮的抑制。 -对跨性别女性进行常规激素治疗的目的是产生可能的最大限度的去男性化与女性化——包括乳房发育。这是通过抑制 [睾酮][21] 水平和提高 [雌激素][22] 水平来实现的，使它们都处于正常的成年女性范围内。除了完全抑制睾酮水平，另一种方法是阻断睾酮的作用。相关的激素变化是通过服用 [激素药物][23] 完成的，包括 [雌激素][24]，[孕酮][25]，和/或 [抗雄激素][26]。雌激素产生女性化，包括乳房发育，而睾酮抑制产生去男性化——以及防止抑制女性化。雌激素、孕激素和抗雄激素都可以促进睾酮的抑制。 +常规[女性化激素治疗][wiki19]所使用的具体药物包括： -[21]: https://en.wikipedia.org/wiki/Testosterone -[22]: https://en.wikipedia.org/wiki/Estradiol -[23]: https://en.wikipedia.org/wiki/Sex-hormonal_agent -[24]: https://en.wikipedia.org/wiki/Estrogen_%28medication%29 -[25]: https://en.wikipedia.org/wiki/Progestogen_%28medication%29 -[26]: https://en.wikipedia.org/wiki/Antiandrogen +- [雌二醇][wiki20]和[雌二醇酯][wiki21]，如 [戊酸雌二醇][wiki22]； +- 抗雄制剂，如[螺内酯][wiki23]、[比卡鲁胺][wiki24]以及[促性腺激素释放激素 (GnRH) 激动剂][wiki25]/[拮抗剂][wiki26]； +- 孕激素，如[孕酮][wiki27]和[醋酸环丙孕酮][wiki28] (CPA)； +- [雄激素合成抑制剂][wiki29]，如 [5α-还原酶抑制剂][wiki30] (5α-RI)。 + 5α-RI 可抑制某些组织（如皮肤与毛囊）内从睾酮到效力更大的[双氢睾酮][wiki31] (DHT) 的代谢过程，从而有限地发挥抗雄效力。 -常规的 [女性化激素治疗][27] 中使用的具体药物包括 [雌二醇][28] 和 [雌二醇酯][29]，如 [戊酸雌二醇][30]；抗雄激素如 [螺内酯][31]，[比卡鲁胺][32] 和 [促性腺激素释放激素 (GnRH) 激动剂][33] and [拮抗剂][34]；以及孕激素如 [孕酮][35] 和 [醋酸环丙孕酮][36] (CPA)。[雄激素合成抑制剂][37]，如 [5α-还原酶抑制剂][38] (5α-RIs) 也被使用。5α-RI 抑制睾酮代谢为更有效的 [双氢睾酮][39] (DHT)，这种转化只发生在某些组织中。它们具有有限的组织选择性抗雄激素作用，体现在在皮肤和毛囊上。 +有一部分非二元（女性倾向）跨性别者的治疗目标与跨性别女性一致，其效果也与常规女性化激素疗法相当——也即，尽可能最大程度地引起乳房发育等女性化效果、和去男性化效果。如果是这样的话，采取常规女性化激素疗法便可，而无需寻求实验性更强的非常规部分转变手段。 -[27]: https://en.wikipedia.org/wiki/Transgender_hormone_therapy_%28male-to-female%29 -[28]: https://en.wikipedia.org/wiki/Estradiol_%28medication%29 -[29]: https://en.wikipedia.org/wiki/Estrogen_ester -[30]: https://en.wikipedia.org/wiki/Estradiol_valerate -[31]: https://en.wikipedia.org/wiki/Spironolactone -[32]: https://en.wikipedia.org/wiki/Bicalutamide -[33]: https://en.wikipedia.org/wiki/Gonadotropin-releasing_hormone_agonist -[34]: https://en.wikipedia.org/wiki/Gonadotropin-releasing_hormone_antagonist -[35]: https://en.wikipedia.org/wiki/Progesterone_%28medication%29 -[36]: https://en.wikipedia.org/wiki/Cyproterone_acetate -[37]: https://en.wikipedia.org/wiki/Androgen_synthesis_inhibitor -[38]: https://en.wikipedia.org/wiki/5%CE%B1-Reductase_inhibitor -[39]: https://en.wikipedia.org/wiki/Dihydrotestosterone +关于常规女性化激素治疗的全面介绍，请参见这篇文章： -一部分非二元女性倾向跨性别者的治疗目标等同于跨性别女性的治疗目标，因此与常规的女性化激素治疗的效果相一致。也就是说，治疗的目的是最大可能的女性化（包括乳房发育）和去男性化。有这些偏好的非二元跨性别者可以简单地使用常规的女性化激素疗法来进行激素过渡，而不是采用更多的实验性和非常规的部分方法。 +- [女性倾向跨性别者的激素治疗简介 (中译)][aw18-intro] (Aly W., 2018) -关于常规的女性化激素治疗的全面介绍，请参见这篇文章： +该文章旨在提供跨性别用药所需要了解的一切内容，以便有一个初步理解。如果刚接触跨性别激素治疗这一话题，强烈建议先阅读该文章，再继续阅读本文。 +该简介涵盖了性激素及其影响，以及为激素治疗所用的激素类药物之具体种类、途径和剂量等。这些信息大部分也适用于非常规的女性化激素治疗手段。 -- [女性倾向跨性别者的激素治疗简介 (中译)][40] (Aly W., 2018) +## 部分女性化的激素治疗手段 -[40]: transfem-intro.md +有的非二元（女性倾向）跨性别者，以及自我认同为顺性别、但寻求激素女性化的人，只希望部分引起女性化/去男性化效果；此类情况可能比常规的激素治疗更复杂，并需要更多的考量——取决于治疗目的。 +这些部分女性化的激素治疗目的包括： -上述文章旨在提供人们对跨性别用药实现基本了解所需要的一切内容。如果你刚刚了解跨性别激素治疗这一主题，强烈建议在继续阅读当前文章之前阅读上述文章。该篇文章的介绍涵盖了性激素、它们的影响、使用的具体激素药物、途径和这种激素疗法的剂量。这些信息大部分也适用于非常规的女性化激素治疗。 +1. 在男性和女性的身体和激素状态之间寻求一种中间态； +1. 使外观倾向于性别中立，而非完全男性化或女性化； +1. 实质性、或最大程度地引起女性化和去男性化，但伴随微弱以至不伴随乳房发育； +1. 实质性、或最大程度地引起女性化和去男性化，但基本或完全保留性欲、性能力（如勃起和性高潮能力）、生育能力等。 -## 部分的女性化激素治疗 - -一些非二元女性倾向跨性别者 (以及寻求激素女性化的顺性别认同者) 只希望部分女性化和/或去男性化。根据不同的具体目的，这可能比常规的激素治疗更复杂，并需要更多的考量。以下女性化激素治疗的目的可能会被遇到： - -- 介于男性和女性之间的一种身体和激素状态 -- 更加中性或雌雄同体的外观 -- 较多或最大程度上的女性化和去男性化，但较少或没有的乳房发育。 -- 较多或最大程度上的女性化和去男性化，但较少或没有的性欲与性能力减少 (如，勃起和性高潮能力) 和/或 生育能力 - -第一种选项是相当直接的，因为它仅需常规女性化激素治疗的较低剂量即可完成，这将导致部分睾酮被抑制，雄激素和雌激素混合作为主要的活性性激素。第二种选项涵盖对于雄激素和雌激素两者的去除。虽然这是可能的，但是其也许会产生负面影响，因为性激素对维持健康和良好的某些方面很重要。然而，有一些方法可以避免或减轻这种后果。第三和第四种选择也是可能的，但是更难实现，并需要专门的、可能是复杂的激素疗法。 +其中，第一项很容易达成，其仅需在常规女性化激素治疗当中采取较低剂量；这样一来，既可部分抑制睾酮，也可让雄激素和雌激素同时作为主要性激素存在。 +第二项需同时去除雄激素和雌激素；尽管可行，但其可能产生一定负面影响，因为性激素在维持某些健康方面上很重要。不过有一些方法可以避免或减轻这种后果。 +第三项和第四项在技术上可行，但是更难实现，其需要专门的、可能还很复杂的激素治疗手段。 ## 睾酮的抑制和阻断 -如果非二元女性化激素治疗的目标仅仅是为了实现中性化的外观，并且尽量减少或不出现女性化的迹象，这可以通过去除睾酮并且不同时给予雌激素来完成。在出生时被指定为男性的人中，有多种方法可以实现雄激素的去除或睾酮的压制。这些方法包括大剂量的孕激素治疗、使用 GnRH 激动剂/拮抗剂或性腺切除术进行药物和手术去性腺、大剂量雄激素受体拮抗剂治疗，以及其他一些可能性。在本节中，作者将主要从疗效的角度来讨论雄激素去除疗法。然而，由于雌激素缺乏的共同后果，单纯的去除雄激素在耐受性和安全性方面存在问题，这将会被在下一节中讨论。 +如果非二元女性化激素治疗的目标仅仅是为了实现性别中立的外观，并且尽量减少或不出现女性化的迹象；那么可采取去除睾酮、但不服用雌激素的方式。 +对于出生指派性别为男的人群，有多种方法可以去除雄激素或抑制睾酮，包括： + +- 大剂量孕激素治疗； +- 经药物或手术去势，包括 GnRH 激动剂/拮抗剂与性腺切除术； +- 大剂量雄激素受体拮抗剂治疗； +- 等等。 + +笔者将在本章讨论雄激素去除疗法——其中大多出于疗效的角度。不过，如仅仅去除雄激素，在同时缺乏雌激素的情况下，可能会产生耐受性和安全性等问题；下一章将予以讨论。 ### 大剂量孕激素对雄激素的抑制作用 -雄激素的去除可以通过大剂量的孕激素来实现，这能够抑制睾酮水平高达 50%至 70% ([Aly W., 2019][41])。这是一个大幅下降的睾酮水平，但是还没有完全进入女性范围。如果需要，还可以加入雄激素受体拮抗剂，从而阻断未被抑制的剩余睾酮。出于这些目的，低剂量的醋酸环丙孕酮 (如，5.0–12.5 mg/天) ([Aly W., 2019][41]) 以及比卡鲁胺 (如，12.5–50 mg/天) 或螺内酯 (如，200–400 mg/天) 可能是一种有效的治疗方案。作为醋酸环丙孕酮的替代品，可以使用大剂量的其他孕激素，如几乎所有的人工孕酮，或者通过直肠给药的孕酮 ([Aly W., 2018][42])。 +大剂量的孕激素可起到雄激素去除的作用；其可抑制睾酮水平高达 50% 至 70% ([Aly W., 2019][aw19-cpa])。此降幅很显著，但不足以落入女性范围。如需要阻断未被抑制的剩余睾酮的作用，还可加入雄激素受体拮抗剂。 +出于这些目的，也许可以采用低剂量的醋酸环丙孕酮（如 5.0–12.5 mg/天）([Aly W., 2019][aw19-cpa])合并比卡鲁胺（如 12.5–50 mg/天）或螺内酯（如 200–400 mg/天）的治疗方案。而大剂量的其它孕激素亦可代替醋酸环丙孕酮使用；例如几乎任意一种合成孕酮制剂，或者直肠给药的孕酮([Aly W., 2018][aw18-opr])。 -[41]: cpa-dosage.md -[42]: https://transfemscience.org/articles/oral-p4-rectally/ +### 药物或手术去势对雄激素的抑制作用 -### 药物或手术性腺切除对雄激素的抑制作用 +GnRH 激动剂和拮抗剂是抑制睾酮的另一种选择。它们可将睾酮水平抑制约 95%，进入到正常女性范围或已去势的男性范围（<50 ng/dL）。然而，GnRH 激动剂和拮抗剂非常昂贵，尽管可能有一些廉价获取的途径（如某些网上药店）([Aly W., 2019][aw19-buse])。 -GnRH 激动剂和拮抗剂是抑制睾酮的另外一种选择。这些药物可以将睾酮水平抑制约 95%，即进入正常女性范围或性腺去除的男性范围 (<50 ng/dL)。然而，GnRH 激动剂和拮抗剂非常昂贵，尽管可能有一些可行的选择可以更便宜地活的它们 (如，从某些网上药店/供应商处购买) ([Aly W., 2019][43])。 +除 GnRH 激动剂和拮抗剂之外，还有一种永久性手段：切除性腺。不过这需要动刀，而且手术过程开销很大（几千美元），门槛还更高。大多数外科医生在手术前都要求有性别治疗师的书面告知函和[实际生活经历][wiki32]；但也有医生仅要求知情同意。该手术过程也不可逆，特别是会造成睾丸和生育能力的永久丧失。 +无论如何，从长远来看，性腺切除术的开销要远低于 GnRH 激动剂和拮抗剂，便利性也更高。 -[43]: https://transfemscience.org/articles/buserelin-inexpensive/ +### 抗雄制剂对雄激素的阻断作用 -性腺切除术，或手术切除性腺，可以作为 GnRH 激动剂和拮抗剂的一个更永久的替代方法。然而，这种过程很昂贵 (几千美元)，需要做一个小手术，并且可能更难获取。大多数外科医生需要性别治疗师的信件和真实的生活体验 (RLE)；但确实存在知情同意即可的外科医生。性腺切除术也是不可逆的，特别是会造成睾丸的永久性丧失和不育。在任何情况下，从长远来看，性腺切除术比 GnRH 激动剂和拮抗剂要便宜的多，也更方便。 +雄激素受体拮抗剂（如比卡鲁胺和螺内酯）可直接与雄激素受体结合，将睾酮和 DHT 等雄激素从受体中置换出来，从而阻止这些雄激素对其的激活。这与通过抑制雄激素的产生和水平而发挥作用的疗法不同。 -[44]: https://en.wikipedia.org/wiki/Real-life_experience_(transgender) +高剂量的比卡鲁胺单药治疗（如 150–300 mg/天）可用于雄激素去除治疗([Aly W., 2019][aw19-bica])。然而，这种疗法会使睾酮增多，从而使雌二醇水平上升。其中睾酮会被比卡鲁胺阻断，不会产生影响，但雌二醇会升至足以引起明显或完全女性化（包括乳房发育）的浓度区间。此外，如仅使用比卡鲁胺，即使超高剂量下也可能不足以完全阻断处于男性范围的睾酮([Aly W., 2019][aw19-bica])。 +基于这些考量，比卡鲁胺至少在单药治疗时无法达成完全去男性化、且不伴随女性化（乳房发育）的目标。 -### 抗雄激素对雄激素的阻断作用 +高剂量比卡鲁胺开销很大，有人会因无力承担而排除之。而高剂量螺内酯单药治疗也并非稳妥之选，因为其抗雄效力较弱，可能远不能胜任阻断男性范围内的睾酮水平的任务（似乎需要至少 200 mg/天 才能完全阻断处于女性范围的睾酮水平）([Aly W., 2018][aw18-spiro]; [维基][wiki33])。 +如要同时部分抑制睾酮和雌激素水平，则比起单用拮抗剂，应更适合采用与一种孕激素（如醋酸环丙孕酮）合用的方案。 -雄激素受体拮抗剂如比卡鲁胺和螺内酯的作用是直接与雄激素受体结合，将睾酮和双氢睾酮等雄激素从受体中置换出来，从而阻止这些雄激素对其的激活。这与通过抑制雄激素的产生和水平而发挥作用的疗法不同。 +与明显或完全抑制睾酮水平相比，采取高剂量比卡鲁胺单药治疗有一些潜在主要优势，即其相当程度地保留了性欲和勃起功能，且应不会导致不孕。 -高剂量的比卡鲁胺单药治疗 (如，150–300 mg/天) 是雄性激素去除治疗的一种选择 ([Aly W., 2019][45])。然而，比卡鲁胺单药治疗会增加睾酮，从而增加雌二醇水平。睾酮会被比卡鲁胺阻断，不会产生影响，但雌二醇会被增加到允许明显或完全女性化的浓度范围，这包括乳房发育。此外，仅使用比卡鲁胺，即使是非常高的剂量，也可能不足以完全阻断男性范围的睾酮 ([Aly W., 2019][45])。基于这些考量，如果目标是没有女性化或乳房发育的完全去男性化，比卡鲁胺单药治疗本身并不可以实现。 +### 抑制雄激素的其它选项 -[45]: https://transfemscience.org/articles/bica-dosage/ +另一种选择是仅进行部分去男性化，这基本上可以通过使用较低剂量的上述药物（如醋酸环丙孕酮、比卡鲁胺）来实现。需要时还可以加入 5α-还原酶抑制剂，以更大幅度地减缓脱发和体毛生长。需要指出，在睾酮被充分抑制或阻断的情况下，使用 5α-还原酶抑制剂的好处可能会很少或完全没有。 -高剂量的比卡鲁胺是昂贵的，这可能令人难以承受。高剂量的螺内酯单药治疗不是这种途径的好选择，因为它是一种相对较弱的抗雄激素，可能远远不能处理男性范围内的睾酮水平 (似乎需要至少 200 mg/天 才能完全阻止女性睾酮水平; [Aly W., 2018][46]; [维基][47])。通过额外使用孕激素 (如，醋酸环丙孕酮) 同时部分抑制睾酮和雌激素水平可能是比单独使用雄激素受体拮抗剂更可行的选择。 +还有另一种可能，就是加入低剂量的 [癸酸诺龙][wiki34]；这是一种雄激素受体激动剂和雄性—蛋白同化激素 (AAS)，对皮肤和毛囊的男性化/雄激素效力要小的多([Aly W., 2020][aw20-nand])，也可帮助抑制和替代睾酮水平。其也可能有帮助维持性欲和功能的好处。不过，癸酸诺龙最近已停止在美国上市。 +另一种 AAS：[氧雄龙][wiki35]有类似疗效，但有一定肝脏毒性。 -[46]: https://transfemscience.org/articles/spiro-hormone-levels-men-transfem/ -[47]: https://en.wikipedia.org/wiki/Pharmacodynamics_of_spironolactone#Antiandrogenic_activity - -高剂量比卡鲁胺单药治疗的一些潜在主要优势是，与明显或完全抑制睾酮水平相比，比卡鲁胺单药治疗在很大程度上保留了性欲和勃起功能，并且可能不会导致不孕。 - -### 抑制雄激素的其他选项 - -另一种选择是仅进行部分去男性化，这基本上可以通过使用较低剂量的上述药物 (如，醋酸环丙孕酮、比卡鲁胺) 来实现。如果需要，在这种情况下可以加入 5α-还原酶抑制剂，以更大幅度地减少头皮脱发和体毛生长。需要注意的是，如果睾酮被很充分的抑制或阻断，那么使用 5α-还原酶抑制剂的好处可能会很少或完全没有。 - -另一种可能性是加入低剂量的 [癸酸诺龙][48]，一种雄性激素受体激动剂和合成代谢雄性激素 (AAS)，对皮肤和毛囊的男性化/雄性激素作用要小的多 ([Aly W., 2020][49])。这种 AAS 可以帮助抑制和替代睾酮水平。 癸酸诺龙也可能有帮助维持性欲和功能的好处。然而，癸酸诺龙最近在美国已经停产了。[奥沙隆][50] 是另一种类似的 AAS，但与肝脏毒性有关。 - -[48]: https://en.wikipedia.org/wiki/Nandrolone_decanoate -[49]: https://transfemscience.org/articles/nandrolone/ -[50]: https://en.wikipedia.org/wiki/Oxandrolone ## 雌激素的去除和替代 -尽管雄激素去除疗法对实行预期的变化——即没有女性化的去男性化——是有效的，但是它是不被推荐的。这是因为雌二醇是由睾酮产生的，因此，去除雄激素也会导致雌激素缺乏。雌激素对维持男性和女性的 [骨密度][51] 至关重要，如果没有雌激素，一个人将很快失去骨重量，最终发展为 [骨质疏松症][52]，并处于骨折的高风险中。最终还可能发生骨骼和姿态性损伤 ([图][53]; [图][54])。此外，患者还可能出现其他类似 [更年期][55] 的症状，如 [潮热][56]、情绪和睡眠问题、性功能障碍 (如，性欲低下、勃起功能障碍)，以及皮肤加速老化 ([维基][57])。体重增加、2 型糖尿病、心血管疾病和痴呆症的风险增加也可能与性激素缺乏有关。因此，长期缺乏雄激素和雌激素而不补充雌激素是不可取的。 +尽管雄激素去除疗法可以有效引起预期变化——即不伴随女性化的去男性化效果；但并不推荐使用。 +这是因为雌二醇是由睾酮产生的，没有雄激素也就会缺乏雌激素。雌激素对维持男性和女性的[骨密度][wiki36]至关重要；没有雌激素，骨量将快速流失，最终会发展成[骨质疏松症][wiki37]，骨折风险也变得很高；还可能会发生骨骼和姿态性损伤([图片1][fig1]; [图片2][fig2])。 +此外，患者还可能出现其它类似[更年期][wiki38]的症状，如[潮热][wiki39]、情绪和睡眠问题、性功能障碍（如性欲低下与勃起功能障碍），以及皮肤加速老化等([维基][wiki14-skin])。性激素缺乏也可能与体重增加、II 型糖尿病、冠心病和痴呆症的风险增加存在关联。 +综上，长期缺乏雄激素和雌激素且不补充雌激素是不可取的。 -[51]: https://en.wikipedia.org/wiki/Bone_density -[52]: https://en.wikipedia.org/wiki/Osteoporosis -[53]: https://imgur.com/a/eyKC9BH -[54]: https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Blausen_0686_Osteoporosis_01.png -[55]: https://en.wikipedia.org/wiki/Menopause -[56]: https://en.wikipedia.org/wiki/Hot_flash -[57]: https://en.wikipedia.org/wiki/Estradiol#Skin_health - -说到这里，一些澄清是必要的。因为大剂量比卡鲁胺单药治疗可以保留雌二醇水平，其具有很小或没有的骨密度损失与其他更年期症状的风险。此外，低剂量醋酸环丙孕酮加低剂量比卡鲁胺的方案的更年期症状与骨质疏松症风险也较低。这是因为高剂量孕激素 (其中 “低剂量” 醋酸环丙孕酮肯定符合条件) 可以帮助治疗某些更年期症状，如潮热和可能的骨密度下降。并且，因为一些雌二醇将被保留 (睾酮将只被抑制 70-80%，而不是被更充分的抑制)。不过说到这里，在后一种情况下，可能最好不要冒任何风险。 +说到这里，有必要作一些澄清。例如，大剂量比卡鲁胺单药疗法可维持一定雌二醇水平，从而具有很小或不具备骨质流失与大多数其它更年期症状的风险。 +此外，低剂量醋酸环丙孕酮合并低剂量比卡鲁胺的疗法，也具有较低的患更年期症状与骨质疏松症之风险。这是因为，高剂量孕激素（其中“低剂量”醋酸环丙孕酮无疑符合这点）可以帮助治疗潮热（可能还有骨质流失）等特定更年期症状；而且，此疗法亦可维持少量雌二醇存在——睾酮最多被抑制 70-80%，而不再增加。 +话虽如此，如采取的是后者，可能最好不要冒任何风险。 ### 选择性雌激素受体调节剂 (SERM) -与其只去除雄激素和雌激素，可以采用 [选择性雌激素受体调节剂][58] (SERM)，即所谓的部分雌激素。这些药物是雌激素受体的 [部分激动剂][59] ，并根据组织的不同具有雌激素和 [抗雌激素][60] 混合作用。例如，SERM 拉罗昔芬在骨骼、脂肪组织和肝脏中有雌激素作用，但在乳房中有抗雌激素作用。一般来说，SERM 可以减少骨密度的损失和骨质疏松症的风险，同时不会引起乳房的发育 (实际上还可以阻止它的发育)。SERM 的完整列表可以在 [这里][61] 找到。然而，实际上，只有 [雷诺昔芬][62] (易维特)、[他莫昔芬][63] (Nolvadex) 和 [托瑞米芬][64] (法乐通) 是可用、便宜和被常用的。 关于不同 SERM 在不同组织中的雌激素和抗雌激素作用的概述，见 [这里][65]。一般来说，SERM 具有相当相似的作用模式。尽管我们对 SERM 的不同组织效应有一些了解，但在许多情况下，我们不知道它们在特定组织中的表现。例如，只有一项临床研究表明，SERM，特别是拉罗昔芬，在脂肪组织中具有雌激素作用 ([Francucci et al., 2014][66])。此外，SERM 在例如皮肤或大部分大脑中的作用也不太清楚。 +在去除雄激素和雌激素的同时，可以采用 [选择性雌激素受体调节剂][wiki40] (SERM)——其也被称为“部分雌激素”。这些药物是雌激素受体的[部分激动剂][wiki41] ，依组织不同，可发挥雌激素或[抗雌激素][wiki42]效力。 +其中一种 SERM 是雷洛昔芬；其在骨骼、脂肪组织和肝脏中发挥雌激素效力，但在乳房中发挥抗雌激素效力。一般而言，SERM 可减缓骨质流失和骨质疏松症的风险，同时不会引起乳房的发育（实际上反而阻止其发育）。 +SERM 全部种类可于[此处][wiki40-forms]查阅。不过实际上，其中只有[雷洛昔芬][wiki43]（“易维特”）、[他莫昔芬][wiki44]（Nolvadex）和[托瑞米芬][wiki45]（“法乐通”）仍在上市，且相对廉价、使用较多。 +关于不同 SERM 在各组织之雌激素与抗雌激素效力的概况，可见此[表格][table1]。 +一般来说，SERM 具有很相似的作用模式。尽管我们对 SERM 在不同组织作用的分别有一些了解，但很多时候并不清楚在特定组织中表现如何。例如，只有一项临床研究表明，SERM——即雷洛昔芬——在脂肪组织中会发挥雌激素效力([Francucci et al., 2014][f14])。此外，SERM 在诸如皮肤或大脑多数区域等组织中的作用也不太清楚。 -[58]: https://en.wikipedia.org/wiki/Selective_estrogen_receptor_modulator -[59]: https://en.wikipedia.org/wiki/Partial_agonist -[60]: https://en.wikipedia.org/wiki/Antiestrogen -[61]: https://en.wikipedia.org/wiki/Selective_estrogen_receptor_modulator#Available_forms -[62]: https://en.wikipedia.org/wiki/Raloxifene -[63]: https://en.wikipedia.org/wiki/Tamoxifen -[64]: https://en.wikipedia.org/wiki/Toremifene -[65]: https://en.wikipedia.org/wiki/Template:Tissue-specific_estrogenic_and_antiestrogenic_activity_of_SERMs -[66]: https://doi.org/10.1007/BF03347261 +SERM 也有各种副作用。例如，SERM 通常产生潮热等不良反应。不过，最近推出的 [巴多昔芬/结合雌激素复方药][wiki46] (Duavee) 已知可降低绝经后妇女的潮热发生率([Duavee 药品说明书][fda1])；但其仍处于专利期，售价高昂。无论如何，其它类似更年期的症状也可能随 SERM 而生。 +此外，SERM 在肝脏中表达雌激素效力，因此会影响凝血因子的产生、减少[胰岛素样生长因子-1][wiki47]（IGF-1）的产生，还有其它潜在的不良变化。由于增强了凝血功能，SERM 有明显的血栓和心血管并发症（如中风）的风险([Aly W., 2020][aw20-ecbc])。 +某些 SERM（如他莫昔芬）也有独特的[脱靶作用][wiki48]和风险；例如罕见的肝毒性。 +雷洛昔芬作为[选择性更强][wiki49]的 SERM，可能比他莫昔芬更安全。 -SERM 也有各种副作用。例如，SERM 通常产生潮热的不良反应。然而，最近推出的 [巴唑多西芬/结合雌激素组合][67] (Duavee) 已被发现可以减少绝经后妇女的潮热发生率 ([Duavee 标签][68])。然而，它仍处于专利期，因此价格昂贵。无论如何，SERM 也可能会产生其他类似更年期的症状。此外，SERM 在肝脏中具有雌激素作用，因此会影响凝血因子的产生，减少 [胰岛素样生长因子-1][69] (IGF-1)的产生，以及其他潜在的不良变化。由于 SERM 会导致凝血功能增加，它们有明显的血栓和心血管并发症如中风的风险 ([Aly W., 2020][70])。一些 SERM，如他莫昔芬，也有独特的 [脱靶作用][71] 和风险，例如罕见的肝脏毒性。雷洛昔芬是一种 [选择性更强][72]、可能比他莫昔芬更安全的 SERM。 - -[67]: https://en.wikipedia.org/wiki/Bazedoxifene/conjugated_estrogens -[68]: https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2013/022247Orig1s001lbl.pdf -[69]: https://en.wikipedia.org/wiki/Insulin-like_growth_factor_1 -[70]: https://transfemscience.org/articles/estrogens-coagulation-blood-clots/ -[71]: http://en.wikipedia.org/wiki/Off-target_activity -[72]: http://en.wikipedia.org/wiki/%20Binding_selectivity - -SERM 对维持骨密度是有效的。然而，不幸的是，它们在骨中只有部分的雌激素作用，因此对这种目的来说是次要的——它们比不治疗明显有效，但不如雌激素有效 ([Dane et al., 2007][73]; [Zirilli et al., 2009][74]; [Birzniece et al., 2012][75]; [Vestergaard, 2012][76])。事实上，SERM 已被发现明显拮抗雌二醇对骨骼的影响，例如对绝经前妇女的骨密度 ([Powles et al., 1996][77]; [Burshell et al., 1999][78]) 以及对于顺性别女孩的 [骨成熟][79] 和 [生长板闭合][80]，当她们处于 [性早熟][81] 时 ([Passone et al., 2015][82])。一项针对老年男性的研究表明， 60 mg/天 雷洛昔芬对骨密度的影响最大程度上相当于约 26 pg/mL 的雌二醇水平 ([Doran et al., 2001][83]; [Palacios et al., 2020][84])。低于这一雌二醇水平，雷洛昔芬对骨密度有雌激素作用，而高于这一水平，它对骨密度有抗雌激素作用 (Doran et al., 2001; Palacios et al., 2020)。因此，尽管 SERM 在雌二醇水平很低的情况下会增加骨密度，但在维持骨密度方面，它们不如雌激素有效，在非二元女性倾向跨性别者中与雄激素去除一起使用时，这仍可能使骨密度明显下降。 - -[73]: https://doi.org/10.1080/09513590701414907 -[74]: https://doi.org/10.1016/j.bone.2009.03.672 -[75]: https://doi.org/10.1210/jc.2011-2837 -[76]: https://www.openaccessjournals.com/articles/raloxifene-for-the-treatment-of-postmenopausal-osteoporosis.pdf -[77]: https://doi.org/10.1200/JCO.1996.14.1.78 -[78]: https://scholar.google.com/scholar?cluster=9084144056195678692 -[79]: https://en.wikipedia.org/wiki/Bone_maturation -[80]: https://en.wikipedia.org/wiki/Epiphyseal_closure -[81]: http://en.wikipedia.org/wiki/Precocious_puberty -[82]: https://doi.org/10.1159/000435881 -[83]: https://doi.org/10.1359/jbmr.2001.16.11.2118 -[84]: https://doi.org/10.1080/13625187.2020.1743828 +SERM 可有效维持骨密度。不过很遗憾，SERM 在骨骼内仅表达部分雌激素效力，因此其并非该用途的首选——它们虽显著优于不治疗，但不及雌激素有效([Dane et al., 2007][d07]; [Zirilli et al., 2009][z09]; [Birzniece et al., 2012][b12]; [Vestergaard, 2012][v12])。 +事实上，SERM 已知会明显拮抗雌二醇对骨骼的效力——例如雌二醇在维持绝经前妇女的骨密度([Powles et al., 1996][p66]; [Burshell et al., 1999][b99])以及促成患[性早熟][wiki50]的顺性别女孩的[骨成熟][wiki51]和[生长板闭合][wiki52]([Passone et al., 2015][p15])等方面的效力。 +一项针对老年男性的研究表明， 60 mg/天的雷洛昔芬对骨密度的影响至多可与 26 pg/mL 的雌二醇水平相当([Doran et al., 2001][d01]; [Palacios et al., 2020][p20])。当雌二醇水平低于此值时，雷洛昔芬对骨密度表达雌激素效力；而一旦高于此值，则雷洛昔芬转而表达抗雌激素效力(Doran et al., 2001; Palacios et al., 2020)。 +因此，尽管 SERM 在低雌二醇水平下会增加骨密度，但在维持骨密度方面，它们不如雌激素有效；如非二元（女性倾向）跨性别者在雄激素去除过程中使用 SERM，其仍可能使骨密度明显下降。 ### 低剂量雌激素补充 -为避免雌激素缺乏，SERM 的一个替代方法是低剂量雌激素疗法。完全或接近完全地预防骨密度下降可以通过 1 至 2 mg/天 的口服雌二醇或 30 至 50 pg/mL (通过其他途径，如透皮贴片) 实现 ([Barbieri, 1992][85]; [Roux, 1997][86]; [Hadji, Colli, & Regidor, 2019][87])。此外，雌二醇比 SERMs 具有更好的耐受性和安全性，血栓的风险要低得多 ([Aly W., 2020][88])。 +为避免雌激素缺乏，可用低剂量雌激素疗法代替 SERM。仅需约 1 - 2 mg/天的口服雌二醇、或 30 - 50 pg/mL 左右的雌二醇水平（使用透皮贴片等其它途径），即可完全或接近完全地预防骨质流失([Barbieri, 1992][b92]; [Roux, 1997][r97]; [Hadji, Colli, & Regidor, 2019][hcr19])。此外，雌二醇的耐受性与安全性优于 SERM，血栓风险也低得多([Aly W., 2020][aw20-ecbc])。 -[85]: https://doi.org/10.1016/0002-9378(92)91706-G -[86]: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9513613/ -[87]: https://doi.org/10.1007/s00198-019-05103-6 -[88]: https://transfemscience.org/articles/estrogens-coagulation-blood-clots/ +然而，雌激素治疗有一个问题：在缺乏雄激素的情况下，雌激素即使在低水平也会诱发显著的女性化和乳房发育。正常顺性别女孩的雌二醇水平从青春期开始时的 5 至 10 pg/mL 逐渐增加到青春期后期的 50 或 60 pg/mL；如此低水平的雌二醇足以引起女性第二性征的完全发展([Aly W., 2020][aw20-hlfp])。类似地，患有[完全性雄激素不敏感综合征][wiki53]（CAIS）的顺性别女性仅有平均约 35 pg/mL 的雌二醇水平，但也足以完成女性化，乳房发育也颇为良好([Aly W., 2020][aw20-cais]; [维基-图表][table2])。因此，在已去除雄激素的基础上加入低剂量的雌二醇，很可能引起完全的（女性化）转变过程。 +另外，或许也可采用非常低剂量的雌二醇，其女性化效果也较弱——例如 0.5 mg/天 的口服雌二醇或 14 μg/天的雌二醇贴片，仅会达到 20 pg/mL 的雌二醇水平。如此剂量及水平尽管可维持骨密度(Dane et al., 2007; Birzniece et al., 2012)，但不能完全防止骨质流失和其它类似更年期的症状，且仍可能至少引起一部分女性化效果。 +需要指出，即使仅接受性腺切除术或仅使用 GnRH 激动剂/拮抗剂，在将雌二醇水平降至 10 pg/mL 左右的情况下，也仍有轻度的乳房发育概率——至多达 15% ([Di Lorenzo et al., 2005][dl05])。 -然而，雌激素治疗的一个问题是，在没有雄性激素的情况下，雌激素即使在低水平也会诱发显著的女性化和乳房发育。正常顺性别女孩的雌二醇水平从青春期开始时的 5 至 10 pg/mL 逐渐增加到青春期后期的 50 或 60 pg/mL，这些低水平的雌二醇会产生女性第二性征的全面发展 ([Aly W., 2020][89])。相似的，患有 [完全雄性激素不敏感综合征][90] (CAIS) 的顺性别女性的雌二醇水平平均只有 35 pg/mL 左右，但却有完全的女性化和出色的乳房发育 ([Aly W., 2020][91]; [维基-图表][92])。因此，在剥夺雄性激素的基础上加入低剂量的雌二醇，很可能导致完全的过渡。非常低剂量的雌二醇，例如 0.5 mg/天 的口服雌二醇或 14 μg/天 的雌二醇贴片，达到的雌二醇水平也许只有 20 pg/mL，可能是可行的，并可能导致较少的女性化。但是，虽然对改善骨密度有效 (Dane et al., 2007; Birzniece et al., 2012)，但这种剂量/水平不能完全防止骨密度损失和其他类似更年期的症状，并可能仍然产生至少部分女性化。值得注意的是，即便仅是在完成性腺切除后使用 GnRH 激动剂/拮抗剂 -- 将雌二醇水平降低到 10 pg/mL 左右 -- 也有约 15% 的轻度乳房发育概率 ([Di Lorenzo et al., 2005][93])。 +### 其它保护骨骼的疗法 -[89]: https://transfemscience.org/articles/hormone-levels-female-puberty/ -[90]: https://en.wikipedia.org/wiki/Complete_androgen_insensitivity_syndrome -[91]: https://transfemscience.org/articles/cais-breast-dev-p4/ -[92]: https://en.wikipedia.org/wiki/Template:Hormone_levels_in_gonadally_intact_adolescent_and_adult_females_with_complete_androgen_insensitivity_syndrome -[93]: https://doi.org/10.1016/S1470-2045(05)70464-2 +除 SERMs 和雌激素外，还有一些措施可保持骨密度，更好地利于骨骼健康，可以纳入使用。例如：[补充钙质][wiki54]、[补充维生素 D][wiki55] 和[双磷酸盐][wiki56]——如[阿仑膦酸][wiki57]（Fosamax）和[唑来膦酸][wiki58]（Zometa）([Chen, Ko, & Chen, 2019][ckc19]; [Rizzoli, 2018][r18])。不过双磷酸盐有一定不良反应和风险。 +[负重][wiki59] [运动][wiki60]也对维持骨密度有益(Rizzoli, 2018)。 -### 维护骨骼的其他疗法 +有一项小型随机对照试验很有意思：其发现 100 mg/天的螺内酯可以完全防止由 GnRH 激动剂引起的妇女骨质流失([Moghetti et al., 1999][m99])。发现此现象的研究者推测，这应出于其[抗盐皮质激素][wiki61]活性的缘故；因为[醛固酮][wiki62]（一种来自肾上腺的盐皮质激素——*译者注*）之含量与骨密度呈负相关(Moghetti et al., 1999)。 +然而，在另一项研究中，100 mg/天的螺内酯并不能防止妇女因采用大剂量孕激素（5 mg/天的[炔诺酮][wiki63]）而引起的骨质流失([Preželj & Kocijančič, 1994][pk94]; [Preželj & Kocijančič, 1999][pk99])。因此，不应依靠螺内酯来维持骨密度。 -除 SERMs 和雌激素外，其他保持骨矿物质密度的措施也很有效，可以纳入其中，以进一步有利于骨骼健康。例如，[补充钙质][94]，[补充维生素 D][95] 和 [双磷酸盐][96]，如 [阿仑膦酸][97] (Fosamax) 和 [唑来膦酸][98] (Zometa) ([Chen, Ko, & Chen, 2019][99]; [Rizzoli, 2018][100])。然而，双膦酸盐有不良反应和风险。[负重][101][运动][102] 也对骨密度有益 (Rizzoli, 2018)。 +### 骨质疏松的萌发和可逆性 -[94]: https://en.wikipedia.org/wiki/Calcium_supplement -[95]: https://en.wikipedia.org/wiki/Vitamin_D#Use_of_supplements -[96]: https://en.wikipedia.org/wiki/Bisphosphonate -[97]: https://en.wikipedia.org/wiki/Alendronic_acid -[98]: https://en.wikipedia.org/wiki/Zoledronic_acid -[99]: https://doi.org/10.3390/ijms20092213 -[100]: https://doi.org/10.1016/j.beem.2018.09.005 -[101]: https://en.wikipedia.org/wiki/Weight-bearing -[102]: https://en.wikipedia.org/wiki/Exercise +有些用于绝经前妇女的药物会抑制性腺性激素的分泌，并与骨质流失有关。这些疗法可以为非二元（女性倾向）跨性别者去除性激素之后的骨质流失风险提供启示。 +这些药物包括： -有趣的是，在一项小型随机对照试验中发现，100 mg/天 的螺内酯可以完全防止 GnRH 激动剂引起的妇女骨密度下降 ([Moghetti et al., 1999][103])。作者推测这是由于其 [抗矿物质皮质激素][104] 的活性，因为 [醛固酮][105] 与骨密度呈负相关 (Moghetti et al., 1999)。然而，在另一项研究中，100 mg/天 的螺内酯并不能防止妇女因以 5 mg/天 的 [炔诺酮][106] 大剂量孕激素治疗所引起的骨密度下降 ([Preželj & Kocijančič, 1994][107]; [Preželj & Kocijančič, 1999][108])。因此，不应该依靠螺内酯来保护骨密度。 +- 纯孕激素避孕药——其部分抑制雌二醇水平（至大约 20–50 pg/mL）(Hadji, Colli, & Regidor, 2019)； +- GnRH 激动剂/拮抗剂——其部分或完全抑制雌二醇水平，取决于药物和剂量。 -[103]: https://doi.org/10.1210/jcem.84.4.5606 -[104]: https://en.wikipedia.org/wiki/Antimineralocorticoid -[105]: https://en.wikipedia.org/wiki/Aldosterone -[106]: https://en.wikipedia.org/wiki/Lynestrenol -[107]: https://doi.org/10.1055/s-2007-1000771 -[108]: https://doi.org/10.1210/jcem.84.12.4747a +骨质流失鲜少或完全不会在 30 - 50 pg/mL 的雌二醇水平下发生；但会在 20 - 30 pg/mL 的雌二醇水平下趋于明显(Hadji, Colli, & Regidor, 2019)。 +不过，已知年轻的绝经前妇女停用纯孕激素避孕药之后，其骨密度在数年内便得以大幅或完全恢复；这多少令人欣慰([Nelson, 2010][n10])。 +类似地，绝经前妇女使用[恶拉戈利][wiki64]（一种 GnRH 拮抗剂）治疗时，在可部分抑制雌二醇水平（至约 40 pg/mL）的剂量下，两年内都很安全；而在完全抑制雌二醇水平（至约 10 pg/mL）的剂量下，则有至多六个月的安全期([维基][wiki64-use])。 +因此，在保持骨骼健康上，采取较短时长的性激素去除疗法应该比较安全——例如作为非二元（女性倾向）跨性别激素治疗的体验期。而当长期治疗时，需要采取适当的措施来避免骨质流失。 -### 骨质疏松的开始和可逆性 - -某些用于绝经前妇女的药物抑制了性腺性激素的分泌，并与骨密度下降有关。这些疗法可以为非二元女性倾向跨性别者者剥夺性激素厚的骨密度下降风险提供启示。这些药物包括纯孕激素避孕药，其部分抑制雌二醇水平 (至大约 20–50 pg/mL) (Hadji, Colli, & Regidor, 2019)，以及 GnRH 激动剂/拮抗剂，其部分到完全抑制雌二醇水平，取决于药物和剂量。雌二醇水平为 30 至 50 pg/mL 时，骨密度损失微弱或没有，而当雌二醇水平为 20 至 30 pg/mL 时，骨密度损失明显 (Hadji, Colli, & Regidor, 2019)。然而，令人欣慰的是，在绝经前的年轻妇女中，在停止使用纯孕激素避孕药后的几年内，骨密度已被发现大幅或完全恢复 ([Nelson, 2010][109])。相似的，GnRH 拮抗剂 [elagolix][110] 的治疗被认为对绝经前妇女在两年期内是相对安全的，其剂量可导致部分抑制雌二醇水平 (至约 40 pg/mL)，以及在最多六月内最大限度的限制雌二醇 (至约 10 pg/mL) ([维基][111])。因此，有限的性激素剥夺 -- 例如，作为非二元女性倾向跨性别者的试验期 -- 可能在骨骼健康方面是比较安全的。然而，长期的治疗应包括合适的措施，以避免骨密度的损失。 - -[109]: https://doi.org/10.1586/eog.10.60 -[110]: https://en.wikipedia.org/wiki/Elagolix -[111]: https://en.wikipedia.org/wiki/Elagolix#Medical_uses ## 乳房发育的预防 ### 雌激素阻断和抑制 -如果用药的目标是没有乳房发育的完全去男性化和一些或完全女性化，有许多方法可以实现这一目标。剥夺雄性激素而不补充雌性激素将实现没有任何女性化或乳房发育的乳房发育 (当然比卡鲁胺单疗除外)。然而，由于上文讲到的原因，不推荐使用这种方法，这种方法也不会提供女性化。SERM 是一种选择；除了治疗骨质疏松症的能力外，它们还用于治疗男性的乳房发育，当使用足够的剂量时，能够完全阻断雌激素诱发的乳房发育 ([Fentiman, 2018][112])。然而，SERM 可能只允许部分女性化，而不是完全女性化。[芳香化酶抑制剂][113]，与 SERM 相反，在这种形式的激素治疗中没有什么用处，因为它们反倒对预防乳房发育的效果很差 ([Fagerlund et al., 2015][114]; [Bedognetti et al., 2010][115])。 - -[112]: https://doi.org/10.5152/ejbh.2017.3841 -[113]: https://en.wikipedia.org/wiki/Aromatase_inhibitor -[114]: https://doi.org/10.1371/journal.pone.0136094 -[115]: https://doi.org/10.1515/JPEM.2010.23.1-2.205 +如需通过药物实现不伴随乳房发育的完全去男性化、与一部分或完全女性化效果，则有许多方法可以实现。 +例如，在去除雄激素的同时而不补充雌激素，会仅引起去男性化，而无女性化或乳房发育效果（当然比卡鲁胺单疗除外）。不过，如上文所述，此法并不推荐使用，且不会引起女性化。 +另外也可选用 SERM；除了可治疗骨质疏松症，其还可治疗男性女乳症，在足够剂量下可完全阻断雌激素诱发的乳房发育([Fentiman, 2018][f18])。然而，SERM 仅可引起部分（而非完全）的女性化效果。与此相反的是[芳香化酶抑制剂][wiki65]：其在此类治疗中没有明显用处，因为它们对预防乳房发育的效果反倒很差([Fagerlund et al., 2015][f15]; [Bedognetti et al., 2010][b10])。 ### SERM 导致的睾酮水平升高问题 -使用 SERM 预防乳房发育的一个问题是，当它们用于出生性别为男性并拥有完整性腺的人时，如果睾酮水平没有被抑制，它们将诱发性腺睾酮分泌的大幅增加，从而使循环睾酮水平上升。在患有性腺功能低下 (睾酮水平低) 的男性中，SERM [氯美酚][116] (20–50 mg/天) 和 [恩氯米芬][117] (12.5–25 mg/天) 平均将睾酮水平从约 200–300 ng/dL 至约 450–600 ng/dL (变化约为 2.0 至 2.5 倍，在该患者群体中绝对水平增加 250–400 ng/dL) ([Bach, Najari, & Kashanian, 2016][118]; [Trost & Khera, 2014][119])。由于 SERM 在提高睾酮水平方面非常有效，因此其被用来治疗男性性腺功能减退症，作为外源性睾酮给药的替代品。更糟糕的是，SERM 似乎会导致非性腺功能减退症男性的睾酮水平有更大的提高。一项研究发现，50 mg/天的氯米芬使健康的年轻男性的睾酮水平增加了约 850 ng/dL，使老年男性的睾酮水平增加了约 500 ng/dL (Trost & Khera, 2014)。同样，在年轻和老年男性中，通过抑制芳香化酶部分抑制雌二醇水平，也观察到了睾丸激素水平的强劲增长 ([T’Sjoen et al., 2005][120]; [Raven et al., 2006][121]; [de Ronde et al., 2009][122])。 +如上文所述，可用 SERM 来预防乳房发育。但此法存在一个问题：如用于出生指派性别为男、且性腺完好的人，在睾酮水平未被抑制的情况下，SERM 将诱发性腺睾酮分泌的大幅增加，从而使血清睾酮水平上升。在患有[性腺功能低下][wiki66]（睾酮水平低）的男性中，使用两种 SERM：[氯米芬][wiki67]（20–50 mg/天）和[恩氯米芬][wiki68]（12.5–25 mg/天）可将睾酮水平从平均约 200–300 ng/dL，升高至约 450–600 ng/dL（增长约 2.0 至 2.5 倍，绝对值增加 250–400 ng/dL）([Bach, Najari, & Kashanian, 2016][bnk16]; [Trost & Khera, 2014][tk14])。由于 SERM 在提高睾酮水平方面非常有效，因此其作为外源性睾酮的替代品，被用来治疗男性性腺功能减退症。 +更糟糕的是，SERM 对于性腺功能未减退的男性，会引起更大幅度的睾酮水平升高。一项研究发现，50 mg/天的氯米芬可将健康的年轻男性的睾酮水平升高约 850 ng/dL；还可使老年男性的睾酮水平升高约 500 ng/dL(Trost & Khera, 2014)。同样，在年轻和老年男性中，使用芳香化酶抑制剂抑制一部分雌二醇水平之后，也可见睾酮水平的高度增长([T’Sjoen et al., 2005][ts05]; [Raven et al., 2006][r06]; [de Ronde et al., 2009][r09])。 -[116]: https://en.wikipedia.org/wiki/Clomifene -[117]: https://en.wikipedia.org/wiki/Enclomifene -[118]: https://doi.org/10.1007/s11930-016-0089-7 -[119]: https://doi.org/10.1007/s11934-014-0417-2 -[120]: https://doi.org/10.1210/jc.2005-0982 -[121]: https://doi.org/10.1210/jc.2006-0462 -[122]: https://doi.org/10.1111/j.1365-2265.2009.03573.x +在睾酮水平已得到抑制的情况下，SERM 提升睾酮水平的能力与睾酮抑制程度呈负相关——例如，在大剂量孕激素治疗下，该能力会大幅减弱；而如经过药物/手术去势，则该能力完全丧失。 +但是，如将 SERM 与比卡鲁胺合用，情况会变得更差；这是因为比卡鲁胺本身会引起相当程度的睾酮水平增幅，这与 SERM 类似。在患有前列腺癌的老年男性中，比卡鲁胺单疗可使睾酮水平上升 1.5 至 2.0 倍，从约 300–400 ng/dL 升至约 500–600 ng/dL（绝对增加值 150–250 ng/dL）([维基][wiki69])。在健康的年轻男性中，比卡鲁胺会使睾酮水平增加到正常男性范围的上限（约可达 900–1,200 ng/dL 的范围内）([维基][wiki69])。 -如果睾酮水平受到抑制，根据其抑制的程度，SERM 将不太适用于增加睾酮 (如，用大剂量孕激素治疗) 或根本不适用 (如，用药物/手术性腺切除)。然而，如果 SERM 与，举个例子，比卡鲁胺一起使用，情况可能会变得更糟。这是因为比卡鲁胺本身会产生相当大的睾酮水平的增加，与 SERM 类似。在患有前列腺癌的老年男性中，比卡鲁胺单疗可使睾酮水平上升 1.5 至 2.0 倍，从约 300–400 ng/dL 至约 500–600 ng/dL (绝对变化约为 150–250 ng/dL) ([维基][123])。在健康的年轻男性中，比卡鲁胺可能使睾酮水平增加到正常男性范围的上限 (可能达到约 900–1,200 ng/dL 的范围) ([维基][123])。 +比卡鲁胺作为雄激素受体的竞争性拮抗剂，其疗效从根本上说既依赖于剂量，又依赖于睾酮水平。因此，与 SERM 合用时，睾酮水平可能会变得太高而超出比卡鲁胺的阻断能力。 +此外，出生指派性别为男的人的[下丘脑-垂体-性腺轴][wiki70]（HPG 轴），需要内源性雄激素和雌激素共同维持其负反馈稳态。在 HPG 轴几乎未被抑制的情况下，性腺的性激素分泌以及血清睾酮、雌二醇水平貌似只会继续上升，直至它们盖过比卡鲁胺/SERM 的效力，恢复对 HPG 轴的负反馈。 +综上，在非常规女性化激素治疗当中仅使用比卡鲁胺和 SERM，也许并不可行。 -[123]: https://en.wikipedia.org/wiki/Pharmacology_of_bicalutamide#Influences_on_hormone_levels +不过，尽管如此，已有研究评估了比卡鲁胺和他莫昔芬的组合用于男性前列腺癌患者的情况([PubMed][pubmed1])，其中睾酮水平的增加并未造成任何麻烦；这多少令人讶异。从研究结果看，比卡鲁胺与他莫昔芬的确会如预期一般，使总睾酮水平上升；但如此增幅与单用比卡鲁胺的情况没有太大区别。此外，游离睾酮水平要么有一定上升，要么根本没有上升([Boccardo et al., 2005][b05]; [Saltzstein et al., 2005][s05]; [Fradet et al., 2007][f07])。目前认为，这种现象是由于 SERM 在肝脏中强烈表达雌激素效力，使得[性激素结合球蛋白][wiki71]（SHBG）的产量增加，从而降低了血清游离（即具有生物活性）的睾酮比例。这有助于抵消由总睾酮水平增加带来的生物学影响。 +因此，相比于单用比卡鲁胺，此类疗法并未被发现会产生雄激素受体信号的不利变化（如[前列腺特异性抗原][wiki72]水平升高）；这多少令人欣慰。 -由于比卡鲁胺是雄性激素受体的竞争性拮抗剂，其疗效从根本上说既依赖于剂量，又依赖于睾酮水平。因此，与 SERM 联合使用时，睾酮水平可能会变得太高而让比卡鲁胺难以阻止。此外，内源性雄性激素和雌性激素共同负责维持出生性别被指定为男性的人的 [下丘脑-垂体-性腺轴][124] (HPG 轴) 上的正常平衡负反馈。似乎符合逻辑的是，如果没有什么东西可以抑制该轴，性腺分泌以及因此而产生的睾酮和雌二醇的循环水平可能只会继续上升，直到它们压倒比卡鲁胺和/或与之结合的 SERM，恢复对 HPG 轴的负反馈。由于这些原因，仅使用比卡鲁胺和 SERM 的组合可能不是非常规女性化激素治疗的可靠选择。 +对于比卡鲁胺合并他莫昔芬的疗法、与单用比卡鲁胺的疗法，在总睾酮水平上的提升幅度被观测到差异甚小的缘故，目前仍不大清楚。无论是什么原因，相关研究都已表明，比卡鲁胺和他莫昔芬（或某些其他 SERM）的组合实际上应可用于非常规女性化激素治疗。 +不过话虽如此，需要指出，老年男性群体并不同于非二元（女性倾向）跨性别者；与健康的年轻男性相比，老年男性在使用比卡鲁胺和 SERM 时，仅有较小的睾酮水平增幅。相对地，这种组合可能对出生指派性别为男的年轻人不那么有利。 -[124]: https://en.wikipedia.org/wiki/Hypothalamic%E2%80%93pituitary%E2%80%93gonadal_axis +雷洛昔芬很可能能够代替他莫昔芬，并与比卡鲁胺合用。然而需要注意，不同于他莫昔芬，雷洛昔芬与比卡鲁胺合用的情况尚未得到研究；或者说，至少没有在性腺完整的男性中进行过研究。当下的确已有一项研究描述了比卡鲁胺与雷洛昔芬用于患前列腺癌、且已去势的男性之状况，但其参考性不大([Ho et al., 2017][h07])。 +此外，雷洛昔芬用于预防乳房发育的情况也尚未得到研究。有一项回顾性病例总结指出，其可有效治疗青春期男孩的乳房发育([Lawrence et al., 2004][l04])。不过我们目前掌握的数据只有这么多。 +他莫昔芬的情况与此相反：迄今已有多项有关其用于预防乳房发育的高质量研究，其中也包括与比卡鲁胺合用的情况。 -然而，尽管如此，比卡鲁胺和他莫昔芬的组合已经在各种研究中对男性前列腺癌患者进行了评估 ([PubMed][125])，而且令人惊讶的是，在这些研究中，睾酮水平的增加并不是一个问题。就研究结果而言，比卡鲁胺和他莫昔芬一起使用，确实如预期的那样，增加了总睾酮水平。然而，总睾酮水平的上升与单独使用比卡鲁胺的情况没有太大区别。此外，游离睾酮水平要么增加到一定程度，要么实际上根本没有提高 ([Boccardo et al., 2005][126]; [Saltzstein et al., 2005][127]; [Fradet et al., 2007][128])。这被认为是由于 SERM 在肝脏中具有强大的雌激素作用，并导致 [性激素结合球蛋白][129] (SHBG) 的产生增加，从而减少了循环中的游离睾酮的部分，因而具有生物活性。这有助于抵消总睾酮水平增加的生物学影响。因此，令人欣慰的是，相对于单用比卡鲁胺而言，在研究中没有观察到雄激素受体信号的不利变化，如 [前列腺特异性抗原][130] 水平升高。 +无论如何，已知雷洛昔芬用于男性时，在睾酮水平上的增幅要低于他莫昔芬或托瑞米芬([Tsourdi et al., 2009][t09])。因此，无论是将比卡鲁胺与雷洛昔芬合用，还是与他莫昔芬合用，此二者在睾酮水平上的表现应很相似。不过，这可能只是出于雷洛昔芬作为 SERM 的效力在同等临床剂量下低于他莫昔芬或托瑞米芬的缘故(Tsourdi et al., 2009)。 -[125]: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/?term=bicalutamide[title]+tamoxifen[title] -[126]: http://doi.org/10.1200/JCO.2005.12.013 -[127]: https://doi.org/10.1038/sj.pcan.4500782 -[128]: https://doi.org/10.1016/j.eururo.2007.01.031 -[129]: https://en.wikipedia.org/wiki/Sex_hormone-binding_globulin -[130]: https://en.wikipedia.org/wiki/Prostate-specific_antigen +### 雄激素的局部外用 -目前还不清楚为什么对比卡鲁胺和他莫昔芬的研究观察到总睾丸激素水平的增加与单独使用比卡鲁胺的情况没有什么不同。不管是什么原因，这些研究表明，比卡鲁胺和他莫昔芬 (或某些其他 SERM) 的组合实际上可能仍然是可行的非传统的女性化激素治疗。然而，说到这里，老年男性是一个不同于非二元女性倾向跨性别者的病人群体。与健康的年轻男性相比，老年男性在使用比卡鲁胺和 SERM 时，睾酮水平的增加会减弱。与此相关的是，这种组合可能对出生时分配性别为男性的年轻人不那么有利。 +还有一种手段可预防乳房发育：就是在乳房上局部外用[双氢睾酮][wiki73]（DHT; Andractim）；这种雄激素不可[芳香化][wiki74]，从而不可转化为雌激素。雄激素可显著阻止雌激素在乳房中的作用；在多项小型研究中，局部和全身用 DHT 可有效治疗男性乳房发育，且与 SERM 相似([Kuhn et al., 1982][k82]; [Kuhn et al., 1983a][k83a]; [Kuhn et al., 1983b][k83b]; [Eberle & Keenan, 1985][ek85]; [Eberle, Sparrow, & Keenan, 1986][esk86]; [Caron et al., 1987][c87]; [Keenan, Fagan, & Richards, 1989][kfr89]; [De Corrado et al., 1998][dc98]; [Benveniste, Simon, & Herson, 2001][bsh01])。 +此外，已知其它全身性雄激素在这方面也很有效，例如诺龙([Heresová et al., 1981][h81]; [Heresová & Vrzanova, 2003][hv03])和达那唑([Buckle, 1980][b80]; [Ting, Chow, & Leung, 2000][tcl00])。 -他莫昔芬很有可能可被拉罗昔芬替代，并与比卡鲁胺联合使用。然而，应该注意的是，与他莫昔芬相比，拉罗昔芬从来没有与比卡鲁胺联合使用的研究。或者说，至少没有在性腺完整的男性中进行过研究；在患有前列腺癌的性腺切除男性中，确实存在比卡鲁胺与拉罗昔芬的研究，但这并没有提供多少有用的信息 ([Ho et al., 2017][131])。实际上也没有对拉罗昔芬预防乳房发育进行过适当的研究。一个单一的回顾性图表审查报告说，它对男孩的青春期乳房发育是有效的 ([Lawrence et al., 2004][132])。但这只是目前所拥有的全部数据。相反，有许多关于他莫昔芬预防乳房发育的高质量研究，包括与比卡鲁胺联合使用。 +遗憾的是，目前规模化生产的外用 DHT 仅在法国有售([Drugs.com][drugs1])。某些国家的配药房也许可制作外用 DHT 制剂；不过在美国并没有这样的配药房。 +与 DHT 相反，睾酮很容易经芳香化作用转化为雌二醇，因此会因雌激素暴露过多而诱发一定乳房发育；因此，睾酮应不适合用于此用途。 +外用雄激素基本上只有睾酮和 DHT 可选，因此这类手段可操作性不大。 -[131]: https://doi.org/10.1016/j.clgc.2016.08.026 -[132]: https://doi.org/10.1016/j.jpeds.2004.03.057 - -不管怎样，拉罗昔芬本身用于男性，已被发现导致睾酮水平的增加低于他莫昔芬或托瑞米芬 ([Tsourdi et al., 2009][133])。因此，相对于比卡鲁胺和他莫昔芬的组合，比卡鲁胺和拉罗昔芬一起使用可能确实在睾酮水平方面相似。然而，这可能只是由于拉罗昔芬作为 SERM 的效力在对应的临床剂量下低于他莫昔芬或托瑞米芬 (Tsourdi et al., 2009)。 - -[133]: https://doi.org/10.1016/j.fertnstert.2008.06.002 - -### 外用雄激素 - -预防乳房发育的另一种可行方法是在乳房上局部应用一种不可芳香化的雄激素 (即不能转化为雌激素的雄激素，即 [双氢睾酮][134] (DHT; Andractim)。雄激素可以阻止雌激素在乳房中的作用，并且一些小型研究报告表示局部和全身用 DHT 治疗男性乳房发育的效果与 SERM 相似 ([Kuhn et al., 1982][135]; [Kuhn et al., 1983a][136]; [Kuhn et al., 1983b][137]; [Eberle & Keenan, 1985][138]; [Eberle, Sparrow, & Keenan, 1986][139]; [Caron et al., 1987][140]; [Keenan, Fagan, & Richards, 1989][141]; [De Corrado et al., 1998][142]; [Benveniste, Simon, & Herson, 2001][143])。其他全身性雄激素如诺龙 ([Heresová et al., 1981][144]; [Heresová & Vrzanova, 2003][145]) 和达那唑 ([Buckle, 1980][146]; [Ting, Chow, & Leung, 2000][147]) 也被报道有效。 - -[134]: https://en.wikipedia.org/wiki/Androstanolone -[135]: https://scholar.google.com/scholar?cluster=4238869506512555946 -[136]: https://doi.org/10.1111/j.1365-2265.1983.tb00026.x -[137]: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6220269 -[138]: https://doi.org/10.1203/00006450-198504000-00478 -[139]: https://doi.org/10.1016/S0022-3476(86)80596-0 -[140]: https://scholar.google.com/scholar?cluster=3360763232927372241 -[141]: https://scholar.google.com/scholar?cluster=5518180075111780827 -[142]: https://scholar.google.com/scholar?cluster=16413946049580369858 -[143]: https://doi.org/10.1086/322637 -[144]: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7326723 -[145]: https://www.internimedicina.cz/artkey/int-200301-0003_Gynekomasti.php -[146]: https://doi.org/10.2165/00003495-198019050-00005 -[147]: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10651345 - -遗憾的是，药物外用 DHT 目前只在法国有售 ([Drugs.com][148])。某些国家的一些复方药店可能提供局部 DHT 制剂。然而，在美国，似乎没有任何复合药房可以提供 DHT。与 DHT 相反，睾酮很容易通过芳香化作用转化为雌二醇，因此可以由于过度接触雌激素而诱发一些乳房发育。因此，睾酮并不合适用被用于此目的，与 DHT 等不可芳香化的雄性激素不同。除了睾酮和 DHT 之外，几乎没有其他外用雄性激素的选择，所以这种途径的实用性是有限的。 - -[148]: https://www.drugs.com/international/androstanolone.html - -与 SERM 相比，外用雄激素可能不能完全有效地防止乳房发育。此外，在乳房上局部应用雄激素很可能导致局部体毛生长和其他局部雄激素效应（如男性化的皮肤变化、油性皮肤、痤疮），这对许多女性倾向跨性别者来说可能是不可接受的。最后，局部使用的雄激素有全身分布的风险 ([Kuhn et al., 1983a][149])，因此对身体其他部位有雄激素或男性化的影响。然而，如果与比卡鲁胺这样的雄激素受体拮抗剂联合使用，这种风险就会减少，尽管雄激素受体拮抗剂也有阻断局部雄激素作用的风险。 - -[149]: https://doi.org/10.1111/j.1365-2265.1983.tb00026.x +与 SERM 相比，外用雄激素也许不能完全有效地防止乳房发育。尽管 SERM 能够抵消雌激素对乳房发育的影响，但只要雌激素暴露量足够高，在雄激素暴露同样较强的情况下，仍可诱导相当程度的乳房发育。 +此外，在乳房上局部外用雄激素很可能导致局部体毛生长和其它局部雄激素效应（如男性化的皮肤变化、油性皮肤、痤疮等），这对许多女性倾向跨性别者来说可能难以承受。 +最后，局部外用的雄激素还有一项风险：其会通过血液向全身分布([Kuhn et al., 1983a][k83a])，提高血清雄激素水平，从而对身体其它部位产生雄激素效力。如果与比卡鲁胺这样的雄激素受体拮抗剂合用，这种风险就会减少——不过雄激素受体拮抗剂也可能会同时阻断外用雄激素的局部作用。 ### 乳房切除手术和乳房照射 -预防乳房发育的两种非药物治疗方法是预防性手术切除乳房和预防性乳房照射。 +有两种非药物疗法可预防乳房发育：即预防性乳房切除和预防性乳房照射。 -如果没有多余的皮肤，乳房切除手术可以在不留下明显疤痕的情况下切除乳房。[这位][150] 年轻的跨性别男性就是如此。乳房切除术是防止乳房发育的一种非常有效的手段，尽管这需要手术。 +在没有多余皮肤的情况下，乳房切除术可不留下明显疤痕。[这位][fig3]年轻的跨性别男性就是如此。乳房切除术可非常有效地防止乳房发育，不过当然需要动刀。 -[150]: https://i.imgur.com/hdcqJoh.jpg +乳房经放射线照射后，其发育会受到抑制([照片][fig4])。乳房照射是一种廉价、简单、有效的技术，通常用于接受雌激素或高剂量比卡鲁胺单药治疗的男性前列腺癌患者预防乳房发育([Viani, da Silva, & Stefano, 2012][vss12])。然而，其效力不及 SERM，通常只能降低乳房发育的严重程度，而不能完全预防([Viani, da Silva, & Stefano, 2012][vss12])。 +更令人担忧的是，理论上乳房暴露于核辐射会增加乳腺癌的风险([Aksnessæther et al., 2018][a18])。研究发现，曾在童年因癌症放疗而使乳房受到辐射的年轻女性，在乳腺癌发生率上，比其他年轻女性要高出 100 倍([Zacharin, 2010][z10])。另一方面，目前有限的证据表明，在接受雄激素去除/雌激素治疗的老年男性中，为防止乳房发育而使用乳房照射，仅有极低的乳腺癌发病率([Aksnessæther et al., 2018][a18]; [Viani, da Silva, & Stefano, 2012][vss12])。然而，癌症放疗和其它形式的辐射暴露——特别是在年轻时暴露——会增加男性患乳腺癌的风险([Niewoehner, 2008][n08]; [Giordano, 2005][g05])。 +除了理论上的癌症风险外，心脏和肺部问题也与患有前列腺癌的老年男性的乳房照射有关([Tunio et al., 2012][t12]; [Viani, da Silva, & Stefano, 2012][vss12])。出于这些健康风险，为预防乳房发育而接受乳房照射是不可取的。 -乳房暴露在辐射下会抑制随后的乳房发育 ([照片][151])。乳房照射是一种廉价、简单和有效的技术，通常用于预防接受雌激素或高剂量比卡鲁胺单药治疗的男性前列腺癌患者出现乳房发育 ([Viani, da Silva, & Stefano, 2012][152])。然而，它不如 SERM 有效，通常只能降低乳房发育的严重程度，而不是完全预防 ([Viani, da Silva, & Stefano, 2012][152])。更令人担忧的是，理论上乳房暴露在辐射中会增加乳腺癌的风险 ([Aksnessæther et al., 2018][153])。研究发现，与其他年轻女性相比，在童年时期因癌症放疗而使乳房受到辐射的年轻女性的乳腺癌发病率要高 100 倍 ([Zacharin, 2010][154])。另一方面，目前有限的证据表明，在接受雄激素去除和/或雌激素疗法的老年男性中，使用乳房照射以防止乳房发育时乳腺癌的发病率很少或者没有 ([Aksnessæther et al., 2018][153]; [Viani, da Silva, & Stefano, 2012][152])。然而，癌症放疗和其他形式的辐射暴露会增加男性患乳腺癌的风险，特别是那些在年轻时暴露的人 ([Niewoehner, 2008][155]; [Giordano, 2005][156])。除了理论上的癌症风险外，心脏和肺部问题也与患有前列腺癌的老年男性的乳房照射有关 ([Tunio et al., 2012][157]; [Viani, da Silva, & Stefano, 2012][152])。由于这些健康风险，为预防乳房发育而进行的乳房照射是一种不可取的选择。 - -[151]: https://drive.google.com/open?id=11bHqC8j7FYP584BwNpAagv9KXuzNWvD- -[152]: https://doi.org/10.1016/j.ijrobp.2012.01.036 -[153]: https://doi.org/10.1016/j.ijrobp.2018.01.096 -[154]: https://doi.org/10.1111/j.1471-0528.2009.02399.x -[155]: https://doi.org/10.1136/bmj.39511.493391.BE -[156]: https://doi.org/10.1634/theoncologist.10-7-471 -[157]: https://doi.org/10.3747/co.19.993 - -通过手术切除乳房和预防性乳房照射来防止乳房发育的一个明显的缺点是，它们是不可逆的。如果当事人开始想要乳房，或者最终决定完全转变（这种情况并不少见），那么永久防止乳房发育的选择就没有回头路了。 +这两种疗法有一个明显缺点：它们是不可逆的。如果接受上述治疗后转而想要有乳房，或者最终决定完全转变（这种情况并不少见），那么不再有回头路可走。 ### 乳房发育的程度、起始时间和可逆性 -由于不完全清楚的原因，值得注意的是，相比于顺性别女性，女性倾向跨性别者往往较差或不理想 ([Wierckx, Gooren, & T’Sjoen, 2014][158]; [de Blok et al., 2018][159]; [Reisman, Goldstein, & Safer, 2019][160])。同样，在一般患有前列腺癌的老年男性中，大剂量比卡鲁胺单药治疗和大剂量雌激素治疗都会引起高比率的乳房发育，但在 90%的病例中只产生轻度到中度的乳房发育 ([Wiki][161]; [Ockrim et al., 2003][162])。(他们的高龄是否是一个因素，还不确定，但可能与此有关。) 因此，任何在出生时被分配为男性的人，一般来说或平均来说，不一定会有明显的乳房发育程度。一般来说，小乳房应该是最可能的结果。但也有例外，有一小部分的女性倾向跨性别者的乳房会有很大的发育。因此，一个人经历的乳房发育程度是一个机会问题，应该谨慎行事。 +需要指出，由于不完全清楚的原因，相比于顺性别女性，女性倾向跨性别者的乳房发育往往较差或不理想([Wierckx, Gooren, & T’Sjoen, 2014][wgt14]; [de Blok et al., 2018][blok18]; [Reisman, Goldstein, & Safer, 2019][rgs19])。同样，一般在患有前列腺癌的老年男性中，使用大剂量比卡鲁胺单药治疗和大剂量雌激素治疗都会有很大概率引起乳房发育，但其中 90% 的病例中仅产生轻度到中度的乳房发育([维基百科][wiki75]; [Ockrim et al., 2003][o03])。（尚不清楚其是否受高年龄影响，但有一定可能。) +因此，从普遍或*平均*的角度而言，任何出生指派性别为男的人，不一定会有明显的乳房发育程度；其乳房尺寸的普遍预期应是较小。不过也有例外，有一小部分女性倾向跨性别者会有显著的乳房发育。所以，每个人乳房发育程度如何全凭运气，这点需要留意。 -[158]: https://doi.org/10.1111/jsm.12487 -[159]: https://doi.org/10.1210/jc.2017-01927 -[160]: https://doi.org/10.4158/EP-2019-0183 -[161]: https://en.wikipedia.org/wiki/Side_effects_of_bicalutamide#Breast_changes -[162]: https://doi.org/10.1097/01.ju.0000061024.75334.40 +还有几个方面需要注意：一，乳房发育过程很慢，并非一蹴而就；二，一旦停用激素，发育过程将会中断；三，如在一定时间内（如一年）停药，发育效果似乎还至少部分可逆([Mancino, Young, & Bland, 2018][myb18]; [Kanakis et al., 2019][k19])。 +然而，一项研究发现，在比卡鲁胺单药治疗下，如在引起乳房发育后的一个月内引入他莫昔芬（而非治疗开始时），则疗效会更差([Serretta et al. 2012][s12])。 +无论如何，出于上述缘故，某些人可以对其乳房发育程度进行监测；如果发育程度超出其可接受范围，则可按需调整用药方案，以防止进一步发育或扭转之。因此，也许无需对乳房发育过分担心。 -关于乳房发育，有几件事需要注意。其一是它发生得很慢，不是一夜之间就会变得很大。另一个是，如果停止使用激素，它将不会继续发展。最后，如果在一定时间内（如一年）停止用药，它似乎至少是部分可逆的 ([Mancino, Young, & Bland, 2018][163]; [Kanakis et al., 2019][164])。然而，一项研究发现，如果在症状出现后一个月内引入他莫昔芬，而不是从治疗开始就使用，那么比卡鲁胺单药治疗会更难引起乳房发育 ([Serretta et al. 2012][165])。无论如何，由于前面的原因，当事人可以自我监测他们的乳房发育进展。如果乳房发育的太快、不符合喜好，可以根据需要改变自己的药物治疗方案，以防止进一步的或扭转现有的乳房增长。因此，乳房发育可能不应被过分担心。 +## 后记 -[163]: https://doi.org/10.1016/B978-0-323-35955-9.00007-6 -[164]: https://doi.org/10.1111/andr.12636 -[165]: https://doi.org/10.1016/j.clgc.2012.03.002 +### 后记一 -## 摘要与结论 +2021 年六月，一篇关于 SERM 用于非二元（女性倾向）跨性别者的评述公开发表： -综上所述，为了对非二元女性倾向跨性别者实现最少或没有乳房发育的最大程度的去男性化和部分至最大程度的女性化，以下潜在的激素治疗方案可能是有用的： +- Xu, J. Y., O’Connell, M. A., Notini, L., Cheung, A. S., Zwickl, S., & Pang, K. C. (2021). + **Selective Estrogen Receptor Modulators: A Potential Option For Non-Binary Gender-Affirming Hormonal Care?** [SERM 用于非二元性别人群的性别肯定激素护理的潜在可能性] + _Frontiers in Endocrinology_, _12_, 701364. [DOI:[10.3389/fendo.2021.701364][x21]] -1. 高剂量孕酮，如低剂量醋酸环丙孕酮或高剂量直肠孕酮，加上雄激素受体拮抗剂，如比卡鲁胺或高剂量螺内酯，与 SERM 或极低剂量雌二醇联合使用。 -2. GnRH 激动剂或拮抗剂或性腺切除术加 SERM 或极低剂量雌二醇 -3. 大剂量比卡鲁胺加一种 SERM（只是可能 -- 可能有睾酮增加的问题） +这是该领域的第一篇正式文献。其指出，由于有关 SERM 用于非二元（女性倾向）激素治疗的有效性和安全性证据匮乏，当下不应推荐 SERM 用于非二元（女性倾向）跨性别者的常规治疗。不过，其慎重允许有需要且签署知情同意书的非二元（女性倾向）跨性别者中使用这些药物。 +该评述总结认为，SERM 是一种理论上对于非二元（女性倾向）跨性别者的激素治疗具有吸引力的潜在选择；其还呼吁针对这些目的对其进行临床研究。 -以及上述疗法的变化，例如，另外或替代性地包括 5α-还原酶抑制剂、直接应用于乳房的局部雄激素、癸酸诺龙和/或乳房切除手术，以及进一步的骨密度干预，如补充钙和/或维生素 D、双磷酸盐和/或负重运动。 +Ada S. Cheung 是该论文的联名作者之一；其来自澳大利亚墨尔本大学医学院的跨性别健康研究小组（[Trans Health Research][thr]）。 -低到中等剂量的雌二醇单药治疗，只导致睾酮水平的部分抑制，也可能是一种有用的、相当简单的非二元女性倾向跨性别激素治疗方法，尽管这种方案可能会出现明显的乳房发育。 +在此前文献中，还出现了少量关于 SERM 用于非二元（女性倾向与男性倾向）跨性别者的叙述；不过其提供的资料更为有限([Carswell & Roberts, 2017][cr17]; [Moser & Devereux, 2019][md19]; [Pang et al., 2020][pang20]; [Naroji et al., 2021][n21])。 -## 更新 +### 后记二 -2021 年六月，以下关于非二元女性倾向跨性别者的 SERM 的评论被发表了： +在最早的有关为非二元性别人群定制的激素疗法的研究当中，有一项于 2022 年三月公开发表了文献： -- Xu, J. Y., O’Connell, M. A., Notini, L., Cheung, A. S., Zwickl, S., & Pang, K. C. (2021). Selective Estrogen Receptor Modulators: A Potential Option For Non-Binary Gender-Affirming Hormonal Care? _Frontiers in Endocrinology_, _12_, 701364. [DOI:[10.3389/fendo.2021.701364][166]] +- van Dijken, J. B., Steensma, T. D., Wensing-Kruger, S. A., Heijer, M. D., & Dreijerink, K. M. (2022). + **Tailored Gender-Affirming Hormone Treatment in Nonbinary Transgender Individuals: A Retrospective Study in a Referral Center Cohort.** [某治疗转诊中心的一项回顾性研究：为非二元跨性别者定制的性别肯定激素治疗] + *Transgender Health*, 在线发表 (ahead of print). [DOI:[10.1089/trgh.2021.0032][d22]] -[166]: https://doi.org/10.3389/fendo.2021.701364 +此外，有一篇关于[欧洲性别不一致调查组织网络][wiki76]（ENIGI）所做工作的评述，还描述了 ENIGI 在将来针对非二元性别人群之激素治疗的研究计划： -该文章是第一篇此类文献。关于目前缺乏 SERM 在非二元女性倾向激素治疗中的有效性和安全性的证据，它指出，不应常规推荐 SERM 用于非二元女性倾向跨性别者。然而，它谨慎地允许在提出要求并提供知情同意的非二元女性女性倾向跨性别者中使用这些药物。审查得出的结论是，SERM 是一种理论上有吸引力的潜在选择，用于非二元女性倾向跨性别者的激素治疗，并呼吁为这些目的对其进行临床研究。 +- Cocchetti, C., Romani, A., Collet, S., Greenman, Y., Schreiner, T., Wiepjes, C., … & Fisher, A. D. (2022). + **The ENIGI (European Network for the Investigation of Gender Incongruence) Study: Overview of Acquired Endocrine Knowledge and Future Perspectives.** [对 ENIGI 项目已有的内分泌学认识与未来焦点的综述] + *Journal of Clinical Medicine, 11*(7), 1784. [DOI:[10.3390/jcm11071784][c22]] -澳大利亚 [Trans Health Research][167] 的 Ada S. Cheung 是该论文的共同作者。 +该评述的摘录如下： -[167]: https://www.transresearch.org.au/ +> 未来，ENIGI 应主要着眼于对非二元跨性别者的非标准化激素治疗之效力与安全性的评估上来。 -此前，文献中还出现了少数额外但更有限的提及以及非二元女性倾向跨性别者和女性倾向跨性别者使用 SERM 的例子 ([Carswell & Roberts, 2017][168]; [Moser & Devereux, 2019][169]; [Pang et al., 2020][170]; [Naroji et al., 2021][171])。 +> 在性别肯定激素治疗（GAHT）的方案上，所有受试者均保持与世界跨性别人士健康专业协会（WPATH）所推荐的一致。性别概念已从最初的二元论拓展至跨性别体验，这将激素治疗的方案限制到了获得完全男性化或女性化/去男性化上来。为此，出生指派性别为男的跨性别者会服用抗雄制剂与雌激素，以期将睾酮与雌二醇水平控制在成年顺性别妇女范围内。 -[168]: https://doi.org/10.1089/trgh.2017.0021 -[169]: https://doi.org/10.1007/s11930-019-00221-y -[170]: https://doi.org/10.1542/peds.2019-1606 -[171]: https://doi.org/10.1016/j.jpag.2021.02.063 +> 认同仍基于二元性别的、出生指派性别为女的跨性别者，会接受雄激素治疗以促成完全男性化；其原理与性腺功能减退的顺性别男性的激素替代疗法相当。 -## 补充材料 +> 尽管迄今已有来自更多受试者的数据可以佐证，但当下仍有许多未解之谜。先是，ENIGI 合作项目至今仅评估了用于需要完全男性化/去女性化、或完全女性化/去男性化的跨性别者的标准化 GAHT 之疗效与安全性；不过，据性别诊所所述，前来就诊的非二元跨性别者群体正日益壮大，对非标准化 GAHT 的需求也与日俱增。 +> 为此，本文部分作者已呼吁制定各种药理学与非药理学对策，以回应来自非二元性别人群的多元化需求。 +> 考虑到关于此类疗法的疗效与安全性数据完全缺失，ENIGI 合作项目在近期应更多着眼于此；而考虑到受试者人数众多，今后在激素治疗上采取“一人一方”会更得青睐。 -这里有一个有趣的，关于一位曾经自身认同为伪娘、使用 50 mg/天 比卡鲁胺 + 醋酸环丙孕酮 12.5 mg/天 + 雷洛昔芬 60 mg/天 的激素治疗[报告][172] ([PDF][173])。 +## 辅助阅读材料 -[172]: https://docs.google.com/document/d/1PYWaZaHazpbyOtGEWIq4krsVmqLxENIhFqJW4fBuXv8/view -[173]: https://docdro.id/4iy0Lkj +此处附上一份网传[文件][suppl] ([PDF 文档][suppl-pdf])；这是有关一位曾自我认同为伪娘的人使用 50 mg/天比卡鲁胺、12.5 mg/天的醋酸环丙孕酮和 60 mg/天的雷洛昔芬的报告，内容很有意思。 + +-------- + +## 译文修订历史 + +- 2021 年 8 月 6 日——首次翻译。 +- 2022 年 11 月 22 日——第一次修订，优化全文叙述，增补“后记二”内容，跟进移除“结论”一章。 + + +[wiki1]: https://en.wikipedia.org/wiki/Non-binary_gender +[wiki2]: https://en.wikipedia.org/wiki/Gender_binary +[wiki3]: https://en.wikipedia.org/wiki/Transmasculine +[wiki4]: https://en.wikipedia.org/wiki/Transfeminine +[wiki5]: https://en.wikipedia.org/wiki/Androgyny +[wiki6]: https://en.wikipedia.org/wiki/Masculinization +[wiki7]: https://en.wikipedia.org/wiki/Feminization_%28biology%29 +[wiki8]: https://en.wikipedia.org/wiki/Demasculinization +[wiki9]: https://www.urbandictionary.com/define.php?term=femboy +[wiki10]: https://en.wikipedia.org/wiki/Breast_development +[wiki11]: https://en.wikipedia.org/wiki/Medical_guideline +[wiki12]: https://en.wikipedia.org/wiki/Gynecomastia +[wiki13]: https://en.wikipedia.org/wiki/Testosterone +[wiki14]: https://en.wikipedia.org/wiki/Estradiol +[wiki14-skin]: https://en.wikipedia.org/wiki/Estradiol#Skin_health +[wiki15]: https://en.wikipedia.org/wiki/Sex-hormonal_agent +[wiki16]: https://en.wikipedia.org/wiki/Estrogen_%28medication%29 +[wiki17]: https://en.wikipedia.org/wiki/Progestogen_%28medication%29 +[wiki18]: https://en.wikipedia.org/wiki/Antiandrogen +[wiki19]: https://en.wikipedia.org/wiki/Feminizing_hormone_therapy +[wiki20]: https://en.wikipedia.org/wiki/Estradiol_%28medication%29 +[wiki21]: https://en.wikipedia.org/wiki/Estrogen_ester +[wiki22]: https://en.wikipedia.org/wiki/Estradiol_valerate +[wiki23]: https://en.wikipedia.org/wiki/Spironolactone +[wiki24]: https://en.wikipedia.org/wiki/Bicalutamide +[wiki25]: https://en.wikipedia.org/wiki/Gonadotropin-releasing_hormone_agonist +[wiki26]: https://en.wikipedia.org/wiki/Gonadotropin-releasing_hormone_antagonist +[wiki27]: https://en.wikipedia.org/wiki/Progesterone_%28medication%29 +[wiki28]: https://en.wikipedia.org/wiki/Cyproterone_acetate +[wiki29]: https://en.wikipedia.org/wiki/Androgen_synthesis_inhibitor +[wiki30]: https://en.wikipedia.org/wiki/5%CE%B1-Reductase_inhibitor +[wiki31]: https://en.wikipedia.org/wiki/Dihydrotestosterone +[wiki32]: https://en.wikipedia.org/wiki/Real-life_experience_(transgender) +[wiki33]: https://en.wikipedia.org/wiki/Pharmacodynamics_of_spironolactone#Antiandrogenic_activity +[wiki34]: https://en.wikipedia.org/wiki/Nandrolone_decanoate +[wiki35]: https://en.wikipedia.org/wiki/Oxandrolone +[wiki36]: https://en.wikipedia.org/wiki/Bone_density +[wiki37]: https://en.wikipedia.org/wiki/Osteoporosis +[wiki38]: https://en.wikipedia.org/wiki/Menopause +[wiki39]: 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https://en.wikipedia.org/wiki/Template:Hormone_levels_in_gonadally_intact_adolescent_and_adult_females_with_complete_androgen_insensitivity_syndrome + + +[aw18-intro]: transfem-intro.md +[aw19-cpa]: cpa-dosage.md + +[aw18-opr]: https://transfemscience.org/articles/oral-p4-rectally/ +[aw18-spiro]: https://transfemscience.org/articles/spiro-hormone-levels-men-transfem/ +[aw19-buse]: https://transfemscience.org/articles/buserelin-inexpensive/ +[aw19-bica]: https://transfemscience.org/articles/bica-dosage/ +[aw20-cais]: https://transfemscience.org/articles/cais-breast-dev-p4/ +[aw20-ecbc]: https://transfemscience.org/articles/estrogens-coagulation-blood-clots/ +[aw20-hlfp]: https://transfemscience.org/articles/hormone-levels-female-puberty/ +[aw20-nand]: https://transfemscience.org/articles/nandrolone/ + + +[r16]: https://doi.org/10.3109/09540261.2015.1106446 +[s17]: https://doi.org/10.1057/978-1-137-51053-2_10 +[b18]: https://doi.org/10.2146/ajhp180236 +[c20]: 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(P)和[雄激素][5]。一个人出生时所携带的[性腺][6]决定了其激素状况 (hormonal profile) ；出生时男性有[睾丸][7]，女性则有 [卵巢][8]。睾丸产生大量雄激素和少量雌激素，而卵巢则产生大量雌激素、孕酮与少量雄激素。 +人类[性激素][wiki1]包括[雌激素][wiki2] (E)、[孕激素][wiki3] (P)和[雄激素][wiki4]。一个人出生时所携带的[性腺][wiki5]决定了其激素状况 (hormonal profile) ；出生时男性有[睾丸][wiki6]，女性则有 [卵巢][wiki7]。睾丸产生大量雄激素和少量雌激素，而卵巢则产生大量雌激素、孕酮与少量雄激素。 -人体内的主要雌激素是[雌二醇][9] (E2)，主要孕激素是[孕酮][10] (P4)，主要雄激素是[睾酮][11] (T) 和[双氢睾酮][12] (DHT)。性激素引起并决定[第二性征][13]。它们通过作为 [激动剂][14] （激活剂）作用于细胞内的[受体][15]而发挥作用；这些受体包括[雄激素受体][16] (AR)、[雌激素受体][17] (ER)和 [孕激素受体][18] (PR)。激活后，这些受体调节[基因表达][19]以影响细胞和[组织][20]。 +人体内的主要雌激素是[雌二醇][wiki8] (E2)，主要孕激素是[孕酮][wiki9] (P4)，主要雄激素是[睾酮][wiki10] (T) 和[双氢睾酮][wiki11] (DHT)。性激素引起并决定[第二性征][wiki12]。它们通过作为 [激动剂][wiki13] （激活剂）作用于细胞内的[受体][wiki14]而发挥作用；这些受体包括[雄激素受体][wiki15] (AR)、[雌激素受体][wiki16] (ER)和 [孕激素受体][wiki17] (PR)。激活后，这些受体调节[基因表达][wiki18]以影响细胞和[组织][wiki19]。 各激素的作用如下： -- **雌激素**引起女性化：包括 [乳房发育][21]、皮肤软化、[脂肪分布女性化][22] （集中于乳房、髋部、大腿与臀部）、 [臀部变宽][23] （在仍处于青春期、[骺板][24] 尚未闭合的人中），等等。([维基][25]) -- **孕激素**在女性化或[青春期][26]乳房发育中基本上没有已知的作用。孕激素不作为女性化的媒介，但是却在[女性生殖系统][27] 中具有重要的作用，也是[妊娠][28]期间必不可少的激素。([维基][29])孕激素也会阻断雌激素在身体某些部位中的作用，如[子宫][30]、阴道和乳房。([维基][31]) -- **雄激素**导致[男性化][32]：这包括 [阴茎的增长][33]、[肩膀的变宽][34]、[肋骨的扩张][35]、[肌肉的增长][36]、[声音的加深][37]、[脂肪分布的男性化][38] （集中在腹部和腰部），以及 [面部、身体毛发的生长][39] ([维基][40])。雄激素还引起各种普遍不受欢迎的皮肤和头发影响，如 [油性皮肤][41]、[痤疮][42]、[皮脂溢出][43]、[头皮脱发][44] 和 [体味][45]。此外，雄激素还阻止由雌激素激发的乳房发育。 +- **雌激素**引起女性化：包括 [乳房发育][wiki20]、皮肤软化、[脂肪分布女性化][wiki21] （集中于乳房、髋部、大腿与臀部）、 [臀部变宽][wiki22-sdcs] （在仍处于青春期、[骺板][wiki23] 尚未闭合的人中），等等。([维基][wiki24-eitbab]) +- **孕激素**在女性化或[青春期][wiki25]乳房发育中基本上没有已知的作用。孕激素不作为女性化的媒介，但是却在[女性生殖系统][wiki26] 中具有重要的作用，也是[妊娠][wiki27]期间必不可少的激素。([维基][wiki28-eitbab])孕激素也会阻断雌激素在身体某些部位中的作用，如[子宫][wiki29]、阴道和乳房。([维基][wiki28-ae]) +- **雄激素**导致[男性化][wiki30]：这包括 [阴茎的增长][wiki31]、[肩膀的变宽][wiki32]、[肋骨的扩张][wiki33]、[肌肉的增长][wiki34]、[声音的加深][wiki35]、[脂肪分布的男性化][wiki36] （集中在腹部和腰部），以及 [面部、身体毛发的生长][wiki37] ([维基][wiki38-eitbab])。雄激素还引起各种普遍不受欢迎的皮肤和头发影响，如 [油性皮肤][wiki39]、[痤疮][wiki40]、[皮脂溢出][wiki41]、[头皮脱发][wiki42] 和 [体味][wiki43]。此外，雄激素还阻止由雌激素激发的乳房发育。 -除了对身体的影响外，性激素在大脑中也有作用，影响认知、情绪和行为。例如，雄激素在男性中产生明显的 [性欲][46] 和 [性唤醒][47] （包括 [自发勃起][48]），而雌激素是负责女性性欲的主要激素 ([Cappelletti & Wallen, 2016][CW16])。性激素对健康也有积极或消极的重要影响；例如，雌激素可以保持[骨骼强度][50]，并可能防止顺性别妇女患 [心脏病][51]，但也会增加[乳腺癌][52]及[血栓][APP1]的风险([Aly W., 2020][AW20-BC])。 +除了对身体的影响外，性激素在大脑中也有作用，影响认知、情绪和行为。例如，雄激素在男性中产生明显的 [性欲][wiki44] 和 [性唤醒][wiki45] （包括 [自发勃起][wiki46]），而雌激素是负责女性性欲的主要激素 ([Cappelletti & Wallen, 2016][CW16])。性激素对健康也有积极或消极的重要影响；例如，雌激素可以保持[骨骼强度][wiki47]，并可能防止顺性别妇女患 [心脏病][wiki48]，但也会增加[乳腺癌][wiki49]及[血栓][wiki50]的风险([Aly W., 2020][AW20-BC])。 -雌激素、孕激素和雄激素还有[抗促性腺激素][54]的作用——其可抑制 [促性腺激素释放激素][55] (GnRH) 诱导的 [促性腺激素][56]［即[促黄体激素][57] (LH) 和 [促卵泡激素][58] (FSH) ］从大脑垂体中的分泌。促性腺激素向性腺发出信号，使其制造性激素并提供生育所需的精子和卵细胞。因此，促性腺激素水平的降低将导致性腺性激素分泌的减少和生育能力的降低。如果促性腺激素水平被充分抑制，性腺将完全不再制造性激素，生育能力将停止。 -体内绝大部分的雌二醇、睾酮和孕酮是由性腺产生的。其余少量的这些激素大部分是由 [肾上腺][60] 产生的，其位于 [肾脏][61] 顶部。 +雌激素、孕激素和雄激素还有[抗促性腺激素][wiki51]的作用——其可抑制 [促性腺激素释放激素][wiki52] (GnRH) 诱导的 [促性腺激素][wiki53]［即[促黄体激素][wiki54] (LH) 和 [促卵泡激素][wiki55] (FSH) ］从大脑垂体中的分泌。促性腺激素向性腺发出信号，使其制造性激素并提供生育所需的精子和卵细胞。因此，促性腺激素水平的降低将导致性腺性激素分泌的减少和生育能力的降低。如果促性腺激素水平被充分抑制，性腺将完全不再制造性激素，生育能力将停止。 +体内绝大部分的雌二醇、睾酮和孕酮是由性腺产生的。其余少量的这些激素大部分是由 [肾上腺][wiki57] 产生的，其位于 [肾脏][wiki58] 顶部。 ### 正常激素水平 对于顺性别妇女，其性激素在童年期很少；到童年晚期和青春期时，性激素产量逐渐上升；到成年期则按周期规律变化；围绝经期之后，性激素产量大幅下滑。 -在成年绝经前妇女的正常[月经周期][62]当中，尽管不同的激素水平变化很大，但其规律可以预测。一个月经周期平均持续约 28 天，包括以下阶段： +在成年绝经前妇女的正常[月经周期][wiki59]当中，尽管不同的激素水平变化很大，但其规律可以预测。一个月经周期平均持续约 28 天，包括以下阶段： -1. [卵泡期][63]——周期的前半段或第 1-14 天 -2. [周期中段][64]——周期中间或第 12-16 天左右 -3. [黄体期][65]——周期的后半段或第 14-28 天 +1. [卵泡期][wiki60]——周期的前半段或第 1-14 天 +2. [周期中段][wiki59-cap]——周期中间或第 12-16 天左右 +3. [黄体期][wiki61]——周期的后半段或第 14-28 天 月经周期中的激素水平如下图所示： -> ![Figure 66][66] +> ![Figure 66][img1] > -> **「图一」** 绝经前妇女整个月经周期的雌二醇和孕酮中位数水平 ([Stricker et al., 2006][S06]; [Abbott, 2009][A09])。横向虚线为周期中段前后的平均水平。关于个体之间的差别可于他处查阅([维基-图表][GRAPH-1]; [维基-图表][GRAPH-2]; [维基-图表][GRAPH-3])。 +> **「图一」** 绝经前妇女整个月经周期的雌二醇和孕酮中位数水平 ([Stricker et al., 2006][S06]; [Abbott, 2009][A09])。横向虚线为周期中段前后的平均水平。关于个体之间的差别可于他处查阅([图表1][graph1]; [图表2][graph2]; [图表3][graph3])。 -如图一所示，在卵泡期，雌二醇水平相对较低，孕激素水平则非常低；在周期中段，雌二醇水平短暂激增至非常高的水平并触发 [排卵][72] ，孕酮则维持不变；在黄体期，雌二醇和孕酮水平都经历了一个波动的过程，也相对较高（尽管雌二醇没有周期中段高峰时那么高）。 +如图一所示，在卵泡期，雌二醇水平相对较低，孕激素水平则非常低；在周期中段，雌二醇水平短暂激增至非常高的水平并触发 [排卵][wiki62] ，孕酮则维持不变；在黄体期，雌二醇和孕酮水平都经历了一个波动的过程，也相对较高（尽管雌二醇没有周期中段高峰时那么高）。 下表显示了（顺性别）女性和男性的雌二醇、孕酮和睾酮的血清水平和生产率，并可在它们之间进行比较。 -> **「表一」**主要性激素的血清水平(1)和生产速率估计值的区间(2)： +> **「表一」** 主要性激素的血清水平(1)和生产速率估计值的区间(2)： > > | 激素 | 群体 | 时间 | 水平（单位体积质量）(3) | 水平（摩尔浓度）(3)| 生产速率 | > |-|-|-|-|-|-| -> | [雌二醇][73] | 女性(4) | 卵泡期 | 5–180 pg/mL | 20–660 pmol/L | 30–170 μg/天(5) | +> | [雌二醇][wiki63] | 女性(4) | 卵泡期 | 5–180 pg/mL | 20–660 pmol/L | 30–170 μg/天(5) | > | | | 周期中段 | 45–750 pg/mL | 170–2,750 pmol/L | 320–950 μg/天(5) | > | | | 黄体期 | 20–300 pg/mL | 73–1100 pmol/L | 250–300 μg/天(5) | > | | 男性 | – | 8–35 pg/mL | 30–130 pmol/L | 10–60 μg/天 | -> | [孕酮][74] | 女性(4) | 卵泡期 | ≤0.3 ng/mL | ≤1.0 nmol/L | 0.75–5 mg/天 | +> | [孕酮][wiki9] | 女性(4) | 卵泡期 | ≤0.3 ng/mL | ≤1.0 nmol/L | 0.75–5 mg/天 | > | | | 周期中段 | 0.1–1.5 ng/mL | 0.3–4.8 nmol/L | 4 mg/天 | > | | | 黄体期 | 3.5–38 ng/mL | 11–120 nmol/L | 15–50 mg/天(6) | > | | 男性 | – | ≤0.5 ng/mL | ≤1.6 nmol/L | 0.75–3 mg/天 | -> | [睾酮][75] | 女性(4) | 整个月经周期 | 5–55 ng/dL | 0.2–1.9 nmol/L | 190–260 μg/天 | +> | [睾酮][wiki10] | 女性(4) | 整个月经周期 | 5–55 ng/dL | 0.2–1.9 nmol/L | 190–260 μg/天 | > | | 男性 | – | 250–1100 ng/dL | 8.7–38 nmol/L | 5–7 mg/天 | > > (1) 激素水平数据来源如下([Zhang & Stanczyk, 2013][ZS13]; [Nakamoto, 2016][N16]; [Styne, 2016][S16]; [LabCorp, 2020][LC20])。 > (2) 生产率数据来源如下([Aufrère & Benson, 1976][AB76]; [Powers et al., 1985][P85]; [Lauritzen, 1988][L88]; [Carr, 1993][C93]; [O’Connell, 1995][OC95]; [Kuhl, 2003][K03]; [Norman & Henry, 2015a][NH15a]; [Norman & Henry, 2015b][NH15b]; [Strauss & FitzGerald, 2019][SF19])。 -> (3) 使用 [液相色谱-质谱联用法][87]（LC–MS；目前最先进的验血手段）。 -> (4) 在[绝经前][88]成人的月经周期中 (年龄约 18–50 岁)。 +> (3) 使用 [液相色谱-质谱联用法][wiki64]（LC–MS；目前最先进的验血手段）。 +> (4) 在[绝经前][wiki65]成人的月经周期中 (年龄约 18–50 岁)。 > (5) 整个月经周期的雌二醇平均生产率约为 200 μg/天 或 6 mg/月 ([Rosenfield, Cooke, & Radovich, 2021][RCR21])。 > (6) 黄体期孕酮的生产率平均约 25 mg/天 ([Carr, 1993][C93])。 -绝经前妇女的平均雌二醇水平约为 100 pg/mL（合 367 pmol/L），男性则为 25 pg/mL（合 92 pmol/L）；至于妇女平均雌二醇水平的第 95 百分位范围，则为 50-250 pg/mL（180-918 pmol/L）(例如 [Abbott, 2009][A09], [图表][A09-GRAPH]; [Verdonk et al., 2019][V19], [图表][V19-GRAPH])。而绝经前妇女整个月经周期（即一个月）内由卵巢分泌的雌二醇平均约有 6 mg([Rosenfield et al., 2008][R08])；这相当于 200 μg/天的平均产出速率。女性在正常经历青春期时，雌二醇水平会缓慢上升，同时发生乳房发育与女性化过程。在青春期不同阶段，平均雌二醇水平都相当之低——直至后期也仍低于 50-60 pg/mL（180-220 pmol/L）左右([Aly W., 2020][AW20])。 +绝经前妇女的平均雌二醇水平约为 100 pg/mL（合 367 pmol/L），男性则为 25 pg/mL（合 92 pmol/L）；至于妇女平均雌二醇水平的第 95 百分位范围，则为 50-250 pg/mL（180-918 pmol/L）(例如 [Abbott, 2009][A09], [图表][graph2]; [Verdonk et al., 2019][V19], [图表][graph1])。而绝经前妇女整个月经周期（即一个月）内由卵巢分泌的雌二醇平均约有 6 mg([Rosenfield et al., 2008][R08])；这相当于 200 μg/天的平均产出速率。女性在正常经历青春期时，雌二醇水平会缓慢上升，同时发生乳房发育与女性化过程。在青春期不同阶段，平均雌二醇水平都相当之低——直至后期也仍低于 50-60 pg/mL（180-220 pmol/L）左右([Aly W., 2020][AW20-HLFP])。 而当妇女绝经后，其卵巢不再分泌大量雌激素，此时雌二醇水平一般低于 10-20 pg/mL（37-73 pmol/L）([Nakamoto, 2016][N16])。已知成人围绝经期症状与低于 50 pg/mL（184 pmol/L）的雌二醇水平相关；这些症状包括潮热、抑郁情绪、去女性化（如乳房萎缩，脂肪分布女性化程度降低等）、皮肤老化加速、以及骨质流失（增加骨折风险）等。 -至于睾酮水平，绝经前妇女平均约为 30 ng/dL（1.0 nmol/L），男性则为 600 ng/dL（21 nmol/L）。由这些数值可知，男性的睾酮水平平均比女性高约 20 倍。男性在接受 [性腺切除术][90]（去势或摘除睾丸）之后，睾酮水平与女性相似 (<50 ng/dL，合 1.7 nmol/L)([Nishiyama, 2014][N14]; [Itty & Getzenberg, 2020][IG20])。 -依据多项研究，对于患有[多囊卵巢综合症][94]（PCOS）的妇女，其睾酮水平平均值或中位数位于 41-75 ng/dL（150-275 pmol/L）之间，此时会出现由[雄激素过剩][93]引起的一系列显著临床症状（如面部/身体毛发过度生长）([Balen et al., 1995][B95]; [Steinberger et al., 1998][S98]; [Legro et al., 2010][L10]; [Loh et al., 2020][L20])。因此，即使是稍高于女性正常值的睾酮水平也会产生不良的雄激素效应。 +至于睾酮水平，绝经前妇女平均约为 30 ng/dL（1.0 nmol/L），男性则为 600 ng/dL（21 nmol/L）。由这些数值可知，男性的睾酮水平平均比女性高约 20 倍。男性在接受 [性腺切除术][wiki66]（去势或摘除睾丸）之后，睾酮水平与女性相似 (<50 ng/dL，合 1.7 nmol/L)([Nishiyama, 2014][N14]; [Itty & Getzenberg, 2020][IG20])。 +依据多项研究，对于患有[多囊卵巢综合症][wiki68]（PCOS）的妇女，其睾酮水平平均值或中位数位于 41-75 ng/dL（150-275 pmol/L）之间，此时会出现由[雄激素过剩][wiki67]引起的一系列显著临床症状（如面部/身体毛发过度生长）([Balen et al., 1995][B95]; [Steinberger et al., 1998][S98]; [Legro et al., 2010][L10]; [Loh et al., 2020][L20])。因此，即使是稍高于女性正常值的睾酮水平也会产生不良的雄激素效应。 需要注意，对激素水平的测定值会受到测定方法上的局限；由于化验准确性有别，不同测定方法、不同实验室所测出的激素水平差异显著([Shackleton, 2010][S10]; [Stanczyk & Clarke, 2010][SC10]; [Deutsch, 2016][D16]; [Carmina, Stanczyk, & Lobo, 2019][CSL19])。目前，在准确性与可靠性上，基于质谱（MS）的测定方法（如液相色谱-质谱联用法，LC-MS），被认为优于放射免疫检定法（RIA）、酶联免疫吸附测定法（ELISA）等这些基于免疫测定法（IA）的方式([Stanczyk & Clarke, 2010][SC10]; [Carmina, Stanczyk, & Lobo, 2019][CSL19])。因此，质谱测定法正逐渐成为性激素水平测定的实验室标准。 然而，即使都使用 LC-MS，不同实验室之间测定的激素水平也有差别——例如对 LC-MS 仪器的校准不同([Carmina, Stanczyk, & Lobo, 2019][CSL19])。 @@ -99,29 +99,29 @@ ## 激素治疗概述 -[女性倾向跨性别者的激素治疗][96]——又名女性化激素疗法 (FHT) 或（早年更为常见的）男跨女 (MtF) 激素替代疗法 (HRT) ——之目标是，促进身体 [女性化][97] 、 [去男性化][98] ，并缓解 [性别焦虑][99]。用于实现这些变化的是 [性激素类药物][100]，包括 [雌激素][101]、[孕激素][102]，和 [抗雄制剂][103] (AA)；其可取代由性腺分泌的性激素，并将激素状况从男性典型转向女性典型。 +[女性倾向跨性别者的激素治疗][wiki69]——又名女性化激素疗法 (FHT) 或（早年更为常见的）男跨女 (MtF) 激素替代疗法 (HRT) ——，旨在促进身体 [女性化][wiki70] 、 [去男性化][wiki71] ，并缓解 [性别焦虑][wiki72]。用于实现这些变化的是 [性激素类药物][wiki73]，包括 [雌激素][wiki74]、[孕激素][wiki75]，和 [抗雄制剂][wiki76] (AA)；其可取代由性腺分泌的性激素，并将激素状况从男性典型转向女性典型。 -女性化激素治疗的目的是使雌二醇和睾酮水平达到正常女性范围。文献中普遍推荐的雌二醇水平范围是 100-200 pg/mL（267-734 pmol/L），睾酮水平则要低于 50 ng/dL（1.7 nmol/L）([维基-图表][104])。不过，高于 200 pg/mL 的雌二醇水平也有助于抑制睾酮水平。对于正处于青春期的女性倾向跨性别者，推荐维持稍低的雌二醇水平（不大于 50-60 pg/mL，或 180-220 pmol/L），因其更符合青春期特点。 -血液中的性激素水平可以通过 [血检][105] 测量——其需要通过静脉采血，并送至实验室测定。这对女性倾向跨性别者很有用：其可确保激素状况已经按照治疗目标——即控制激素水平在女性范围——作出了合适的改变。 +女性化激素治疗的目的是使雌二醇和睾酮水平达到正常女性范围。文献中普遍推荐的雌二醇水平范围是 100-200 pg/mL（267-734 pmol/L），睾酮水平则要低于 50 ng/dL（1.7 nmol/L）([表格][table1])。不过，高于 200 pg/mL 的雌二醇水平也有助于抑制睾酮水平。对于正处于青春期的女性倾向跨性别者，推荐维持稍低的雌二醇水平（不大于 50-60 pg/mL，或 180-220 pmol/L），因其更符合青春期特点。 +血液中的性激素水平可以通过 [血检][wiki77] 测量——其需要通过静脉采血，并送至实验室测定。这对女性倾向跨性别者很有用：其可确保激素状况已经按照治疗目标——即控制激素水平在女性范围——作出了合适的改变。 ### 对性腺的抑制作用 -在足够高的暴露量下，雌激素和雄激素能够完全抑制性腺性激素的分泌；而孕激素本身能够部分但大幅度抑制之。具体而言，根据一些有关顺性别男性与女性倾向跨性别者的研究的发现，雌二醇水平在 200 pg/mL（734 pmol/L）左右时一般能抑制睾酮水平约 90% (至大约 50 ng/dL，或 1.7 nmol/L)；而雌二醇水平在 500 pg/mL（1,840 pmol/L）左右时，平均能抑制睾酮水平约 95% (至大约 20–30 ng/dL，或 0.7-1.0 nmol/L) ([维基][106]; [维基-图表][107])。低于 200 pg/mL 的雌二醇水平也可抑制睾酮水平，不过程度有所降低 ([Aly W., 2019][AW19-OEL2]; [Aly W., 2019][AW19-ESMJ2]; [Aly W., 2020][AW20-EPDR])。 +在足够高的暴露量下，雌激素和雄激素能够完全抑制性腺性激素的分泌；而孕激素本身能够部分但大幅度抑制之。具体而言，根据一些有关顺性别男性与女性倾向跨性别者的研究的发现，雌二醇水平在 200 pg/mL（734 pmol/L）左右时一般能抑制睾酮水平约 90% (至大约 50 ng/dL，或 1.7 nmol/L)；而雌二醇水平在 500 pg/mL（1,840 pmol/L）左右时，平均能抑制睾酮水平约 95% (至大约 20–30 ng/dL，或 0.7-1.0 nmol/L) ([维基][wiki24-ae]; [图表][graph4])。低于 200 pg/mL 的雌二醇水平也可抑制睾酮水平，不过程度有所降低 ([Aly W., 2019][AW19-OEL2]; [Aly W., 2019][AW19-ESMJ2]; [Aly W., 2020][AW20-EPDR])。 -> ![Figure2][114] +> ![Figure2][img2] > -> **「图二」** 患有前列腺癌的男性在单次注射 320 毫克 [聚磷酸雌二醇][115] (PEP) (一种长效雌二醇[前体][116]) 之后的雌二醇和睾酮水平变化 ([Stege et al., 1996][S96])。当雌二醇水平大于 200 pg/mL 时，睾酮水平最多可下降 90% (至大约 50 ng/dL，或 1.7 nmol/L)。本图显示了在受试人群当中，雌二醇浓度及其抑制性腺分泌睾酮、抑制血液睾酮水平的能力之间的关系。 +> **「图二」** 患有前列腺癌的男性在单次注射 320 毫克 [聚磷酸雌二醇][wiki79] (PEP) (一种长效雌二醇[前体][wiki80]) 之后的雌二醇和睾酮水平变化 ([Stege et al., 1996][S96])。当雌二醇水平大于 200 pg/mL 时，睾酮水平最多可下降 90% (至大约 50 ng/dL，或 1.7 nmol/L)。本图显示了在受试人群当中，雌二醇浓度及其抑制性腺分泌睾酮、抑制血液睾酮水平的能力之间的关系。 -单独使用孕激素最多可以抑制五至七成的睾酮水平 (至大约平均 150–300 ng/dL，或 5.2-10.4 nmol/L) ([Aly W., 2019][AW19-CPA-TT]; [维基][112])。然而，在与少量的雌激素合用时，孕激素的抗促性腺激素作用可以产生协同效应：最大有效剂量的孕激素对睾酮水平的抑制作用达到完全，抑制约 95% (至大约 20–30 ng/dL，或 0.7-1.0 nmol/L) ([Aly W., 2019][AW19-CPA])。因此，与单独使用雌激素或孕激素相比，合并使用时可以用较低的剂量将对睾酮的抑制作用最大化。 +单独使用孕激素最多可以抑制五至七成的睾酮水平 (至大约平均 150–300 ng/dL，或 5.2-10.4 nmol/L) ([Aly W., 2019][AW19-CPA-TT]; [维基][wiki78-ae])。然而，在与少量的雌激素合用时，孕激素的抗促性腺激素作用可以产生协同效应：最大有效剂量的孕激素对睾酮水平的抑制作用达到完全，抑制约 95% (至大约 20–30 ng/dL，或 0.7-1.0 nmol/L) ([Aly W., 2019][AW19-CPA])。因此，与单独使用雌激素或孕激素相比，合并使用时可以用较低的剂量将对睾酮的抑制作用最大化。 目前，女性倾向跨性别者已在利用雌激素和孕激素的抗促性腺激素作用，以抑制性腺睾酮的产生，并使睾酮水平更接近于顺性别妇女水平。应当指出，上述睾酮抑制率仅为平均值；在抑制睾酮方面，个人之间有很大差异。换句话说，有些人可能需要更多或更少的激素剂量来实现同样的睾酮水平降幅。 ### 女性化效果发生的时间线 在男性和女性的正常青春期，性激素暴露量在几年内缓慢增加 ([Aly W., 2020][AW20-HLFP])，性成熟随之发生。对于不再处于青春期的跨性别者，其一般会立即使用相当于成年状态（乃至更高）的剂量的激素，这可能导致第二性征的变化发生得更快。 -下表为女性倾向跨性别者激素治疗效果发生的时间表，在文献资料当中常被引用；此处转载之并略有改动 ([维基-图表][119])。其综合了口口相传的临床经验、专家意见和现有的有关女性倾向跨性别者激素治疗的临床研究之观点。由于当下与女性化激素疗法之效果相关的研究还很有限，故该表内容可能不大准确。 +下表为女性倾向跨性别者激素治疗效果发生的时间表，在文献资料当中常被引用；此处转载之并略有改动 ([表格][table2])。其综合了口口相传的临床经验、专家意见和现有的有关女性倾向跨性别者激素治疗的临床研究之观点。由于当下与女性化激素疗法之效果相关的研究还很有限，故该表内容可能不大准确。 -> **「表二」** 常见剂量的激素治疗在成年女性倾向跨性别者的效果 ([维基-图表][119]): +> **「表二」** 常见剂量的激素治疗在成年女性倾向跨性别者的效果 ([表格][table2]): > > | 效果 | 开始时间(1) | 完成时间(1) | 永久性 | > | ------------------------------ | -------------------- | -------------------- | ---------------- | @@ -141,15 +141,15 @@ > | 身高变化 (如变矮) | 无(7) | N/A | N/A | > > (1) 由于遗传、饮食/营养、激素水平等因素，不同个体之间可能有很大差异。 -> (2) 激素治疗对女性倾向跨性别者的面部毛发密度的影响通常不大。彻底去除面部和身体毛发可以通过以下方法实现： [激光脱毛][121] 和 [电解脱毛][122]。临时除毛可以使用 [刮毛][123]、[拔毛][124]、[蜜蜡脱毛][125]等方式。 +> (2) 激素治疗对女性倾向跨性别者的面部毛发密度的影响通常不大。彻底去除面部和身体毛发可以通过以下方法实现： [激光脱毛][wiki81] 和 [电解脱毛][wiki82]。临时除毛可以使用 [刮毛][wiki83]、[拔毛][wiki84]、[蜜蜡脱毛][wiki85]等方式。 > (3) 可能因体育锻炼量的不同而有很大差异。 > (4) 只发生在尚未完成生长板闭合的年轻人身上（在已结束青春期的人可能完全不会发生）。 > (5) 只有雌激素，特别是大剂量的雌激素，似乎有可能导致长期或不可逆的不育；由抗雄激素引起的生育力受损通常在停药后容易恢复。 -> (6) [嗓音训练][126] 是实现声音女性化的有效方式。 +> (6) [嗓音训练][wiki86] 是实现声音女性化的有效方式。 > (7) 青少年人群的身高增长可能减小，但成年人不变。 > 资料来源如下([Gooren & Bunck (2004)][GB04]; [Ingram & Thomas (2019)][IT19]; [Hilton & Lundberg (2021)][HL21])。 -可在社交网站 Reddit 上的主题：[r/TransBreastTimelines][TBT] 查阅到女性化激素疗法引起的乳房发育与女性化的真实影像时间线。 +可在社交网站 Reddit 上的主题：[r/TransBreastTimelines][r-tbt] 查阅到女性化激素疗法引起的乳房发育与女性化的真实影像时间线。 ## 有关激素类药物的详情 @@ -158,45 +158,45 @@ 雄激素有时候也以低剂量用于睾酮低的女性倾向跨性别者，不过其并非必要，其益处也不清楚。 上述激素类药物有许多不同类型、益处与风险。 -雌激素、孕激素和抗雄制剂有不同的 [剂型][127]，并可通过不同的 [给药途径][128] 使用。给药途径可影响激素在体内的 [吸收][129]、[分布][130]、[代谢][131]和[消除][132]，在 [生物利用度][133]、血液和特定组织中的激素水平以及 [代谢物][134] 的模式等方面产生明显差异。这些差异会明显影响治疗效果。 +雌激素、孕激素和抗雄制剂有不同的 [剂型][wiki87]，并可通过不同的 [给药途径][wiki88] 使用。给药途径可影响激素在体内的 [吸收][wiki89]、[分布][wiki90]、[代谢][wiki91]和[消除][wiki92]，在 [生物利用度][wiki93]、血液和特定组织中的激素水平以及 [代谢物][wiki94] 的模式等方面产生明显差异。这些差异会明显影响治疗效果。 > **「表三」** 女性倾向跨性别者激素治疗的主要给药途径： > > | 途径 | 简称 | 描述 | 典型形式 | > | --------------- | --------- | ----------------------------------- | ---------------- | -> | [口服给药][135] | 口服/ PO | 吞服 | 片剂、胶囊 | -> | [舌下给药][136] | 舌下/ SL | 舌下含服并吸收 | 片剂 | -> | [颊部给药][137] | 颊部/ BUC | 在脸颊或嘴唇下方放置并吸收 | 片剂 | -> | [透皮给药][138] | 透皮/ TD | 涂抹在皮肤上并通过皮肤吸收 | 贴剂、凝胶、乳膏 | -> | [直肠给药][139] | 直肠/ REC | 置入直肠并被直肠吸收 | 栓剂 | -> | [肌肉注射][140] | 肌注/ IM | 注射到肌肉中（如臀部、大腿、手臂） | 溶液 (小瓶或安瓿瓶) | -> | [皮下注射][141] | 皮注/ SC | 注射到皮下脂肪中 | 溶液 (小瓶或安瓿瓶) | -> | [皮下植入][142] | 植入/ SCi | 通过手术切口植入皮下脂肪 | 微球 | +> | [口服给药][wiki95] | 口服/ PO | 吞服 | 片剂、胶囊 | +> | [舌下给药][wiki96] | 舌下/ SL | 舌下含服并吸收 | 片剂 | +> | [颊部给药][wiki97] | 颊部/ BUC | 在脸颊或嘴唇下方放置并吸收 | 片剂 | +> | [透皮给药][wiki98] | 透皮/ TD | 涂抹在皮肤上并通过皮肤吸收 | 贴剂、凝胶、乳膏 | +> | [直肠给药][wiki99] | 直肠/ REC | 置入直肠并被直肠吸收 | 栓剂 | +> | [肌肉注射][wiki100] | 肌注/ IM | 注射到肌肉中（如臀部、大腿、手臂） | 溶液 (小瓶或安瓿瓶) | +> | [皮下注射][wiki101] | 皮注/ SC | 注射到皮下脂肪中 | 溶液 (小瓶或安瓿瓶) | +> | [皮下植入][wiki102] | 植入/ SCi | 通过手术切口植入皮下脂肪 | 微球 | -[阴道给药][143] 是顺性别女性使用激素类药物的主要途径之一。对于女性倾向跨性别者，虽然不可能通过原生阴道给药，但在接受[阴道成形术][145]之后可以通过[新阴道][144]给药。然而，新阴道的内壁并非原生的 [阴道上皮][146] ，而通常是皮瓣或肠壁——这取决于手术的类型 ([阴茎翻转术][147]或[乙状结肠移植术][148])。因此，如通过新阴道给药，其在性质上可能与透皮或直肠途径（取决于新阴道的类型）相似，而与原生阴道给药不同。不过需要指出，激素类药物在阴道及直肠途径上的特性被认为很相似([Goletiani, Keith, & Gorsky, 2007][GKG07]; [维基百科][APP2])。此外，根据一项研究，通过以 [腹膜][149]（腹部内膜；使用者较少）再造的新阴道吸收雌二醇的情况与顺性别妇女阴道给药的情况相似([Willemsen et al., 1985][W85])。 +[阴道给药][wiki103] 是顺性别女性使用激素类药物的主要途径之一。对于女性倾向跨性别者，虽然不可能通过原生阴道给药，但在接受[阴道成形术][wiki105]之后可以通过[新阴道][wiki104]给药。然而，新阴道的内壁并非原生的 [阴道上皮][wiki106] ，而通常是皮瓣或肠壁——这取决于手术的类型 ([阴茎翻转术][wiki107]或[乙状结肠移植术][wiki108])。因此，如通过新阴道给药，其在性质上可能与透皮或直肠途径（取决于新阴道的类型）相似，而与原生阴道给药不同。不过需要指出，激素类药物在阴道及直肠途径上的特性被认为很相似([Goletiani, Keith, & Gorsky, 2007][GKG07]; [维基百科][wiki110-ra])。此外，根据一项研究，通过以 [腹膜][wiki109]（腹部内膜；使用者较少）再造的新阴道吸收雌二醇的情况与顺性别妇女阴道给药的情况相似([Willemsen et al., 1985][W85])。 因此，新阴道给药可作为部分女性倾向跨性别者的另一种给药选项（依情形而定）。不过，该途径尚需得到更充分的文献描述。 ### 雌激素介绍 -[雌二醇][151]是人体内主要的具有生物同质性的雌激素，也是女性化激素治疗主要使用的雌激素。雌二醇半水合物（EH）与雌二醇基本同质，并可与雌二醇互换。 -[雌二醇酯][152]也时常作为雌二醇使用；其作为雌二醇的[前体][157]，在体内可转换为雌二醇，故其生物活性与雌二醇基本相同。不过，其作为注射剂使用时，从注射位点吸收的速率较慢，从而具有较长的[作用时间][158]；因此给药频率可以少些。主要使用的雌二醇酯包括：[戊酸雌二醇][153] [EV; 品牌有“补佳乐”（Progynova）、Progynon Depot (俗称“富士日雌”——译者注)、Delestrogen] ，以及[环戊丙酸雌二醇][154] (EC; 品牌有 Depo-Estradiol)。 -[聚磷酸雌二醇][160] (PEP; Estradurin) 是一种 [聚合物][161] 形式（即雌二醇分子链）的雌二醇前体注射剂；它的 [代谢][162] 缓慢，作用时间很长。 +[雌二醇][wiki111]是人体内主要的具有生物同质性的雌激素，也是女性化激素治疗主要使用的雌激素。雌二醇半水合物（EH）与雌二醇基本同质，并可与雌二醇互换。 +[雌二醇酯][wiki112]也时常作为雌二醇使用；其作为雌二醇的[前体][wiki80]，在体内可转换为雌二醇，故其生物活性与雌二醇基本相同。不过，其作为注射剂使用时，从注射位点吸收的速率较慢，从而具有较长的[作用时间][wiki117]；因此给药频率可以少些。主要使用的雌二醇酯包括：[戊酸雌二醇][wiki113] [EV; 品牌有“补佳乐”（Progynova）、Progynon Depot (俗称“富士日雌”——译者注)、Delestrogen] ，以及[环戊丙酸雌二醇][wiki114] (EC; 品牌有 Depo-Estradiol)。 +[聚磷酸雌二醇][wiki79] (PEP; Estradurin) 是一种 [聚合物][wiki118] 形式（即雌二醇分子链）的雌二醇前体注射剂；它的 [代谢][wiki91] 缓慢，作用时间很长。 -诸如 [炔雌醇][164] (EE; 用于 [避孕药][165])、[合成雌激素][166] [CEEs; Premarin (倍美力); 用于 [更年期激素治疗][167]] 与 [己烯雌酚][168] (DES; 已弃用) 等非生物同质性雌激素，因难以被肝脏代谢，故其对由雌激素调节的 [肝脏合成][169] 过程的影响与雌二醇等生物同质性激素相比不成比例 ([Aly W., 2020][AW20-ECBC])。因此，其具有更大的[血栓][171]与[心血管问题][172]等健康风险。由于可能需要较高剂量雌激素来充分抑制睾酮水平，结合上述理由，最好不要将非生物同质性雌激素用于女性化激素治疗。 +诸如 [炔雌醇][wiki120] (EE; 用于 [避孕药][wiki121])、[合成雌激素][wiki122] [CEEs; Premarin (倍美力); 用于 [更年期激素治疗][wiki123]] 与 [己烯雌酚][wiki124] (DES; 已弃用) 等非生物同质性雌激素，因难以被肝脏代谢，故其对由雌激素调节的 [肝脏合成][wiki125] 过程的影响与雌二醇等生物同质性激素相比不成比例 ([Aly W., 2020][AW20-ECBC])。因此，其具有更大的[血栓][wiki126]与[心血管问题][wiki127]等健康风险。由于可能需要较高剂量雌激素来充分抑制睾酮水平，结合上述理由，最好不要将非生物同质性雌激素用于女性化激素治疗。 -在性腺完整的女性倾向跨性别者当中，[生理性][173]水平下的雌二醇，通常不足以将其睾酮水平抑制到女性范围。因此，雌二醇通常会合并一种抗雄制剂或孕激素，用于女性化激素治疗。这使得雌二醇部分抑制睾酮水平的同时，剩余睾酮会被抗雄制剂、孕激素抑制或阻塞。不过，抗雄制剂或孕激素的加入也会增加药物的副作用、风险与开销。 +在性腺完整的女性倾向跨性别者当中，[生理性][wiki128]水平下的雌二醇，通常不足以将其睾酮水平抑制到女性范围。因此，雌二醇通常会合并一种抗雄制剂或孕激素，用于女性化激素治疗。这使得雌二醇部分抑制睾酮水平的同时，剩余睾酮会被抗雄制剂、孕激素抑制或阻塞。不过，抗雄制剂或孕激素的加入也会增加药物的副作用、风险与开销。 作为替代，女性倾向跨性别者可单独使用高剂量——即超生理剂量——的雌二醇治疗；这样对睾酮的抑制作用会更强，并将睾酮水平抑制到女性范围。 在没有雄激素的情况下，雌激素的女性化作用在低剂量下也可达到最大。目前已知除了睾酮抑制作用更强之外，较高剂量雌激素并不会更好地促进女性化([Deutsch, 2016][D16]; [Nolan & Cheung, 2021][NC21])。事实上，有迹象表明，如在治疗早期引入更高的雌激素剂量，则可能会导致乳房发育效果欠妥（本站未来将就此话题另行探讨）。因此，女性化激素治疗的临床目标更倾向于对睾酮的抑制，而非让雌二醇水平达到某个值。 -更高剂量的雌激素（包括雌二醇）也有更大的不良健康影响的风险，如血栓和心血管问题 ([Aly W., 2020][AW20-EBC])；因此，最好使用生理剂量的雌二醇。不过与此同时，大剂量雌激素会有利于抑制睾酮；而且[非口服][175]形式的雌二醇所带来的绝对风险很低——这对于有特定[风险因素][176]的人群尤为重要。这些风险因素包括：年龄大、缺乏运动、肥胖、孕激素的合并使用、吸烟、手术和罕见的[血栓指标异常][177]等。而对于没有相关风险因素的健康年轻人群，略微超生理剂量的非口服雌二醇应当足够安全([Aly W., 2020][AW20-EBC])。 +更高剂量的雌激素（包括雌二醇）也有更大的不良健康影响的风险，如血栓和心血管问题 ([Aly W., 2020][AW20-EBC])；因此，最好使用生理剂量的雌二醇。不过与此同时，大剂量雌激素会有利于抑制睾酮；而且[非口服][wiki129]形式的雌二醇所带来的绝对风险很低——这对于有特定[风险因素][wiki130]的人群尤为重要。这些风险因素包括：年龄大、缺乏运动、肥胖、孕激素的合并使用、吸烟、手术和罕见的[血栓指标异常][wiki131]等。而对于没有相关风险因素的健康年轻人群，略微超生理剂量的非口服雌二醇应当足够安全([Aly W., 2020][AW20-EBC])。 > **雌二醇的途径、剂量和水平** -在女性化激素治疗当中，雌二醇与雌二醇酯通常以口服、舌下含服、透皮、注射（肌注或皮下注射）的形式使用([维基][178])。 +在女性化激素治疗当中，雌二醇与雌二醇酯通常以口服、舌下含服、透皮、注射（肌注或皮下注射）的形式使用([维基][wiki110-roa])。 #### 口服雌二醇 -口服雌二醇以雌二醇片剂的形式使用([维基百科][179]; [图表][APP3])。另外，在部分国家（例如在许多东欧国家），会使用戊酸雌二醇（EV）片。此二者的唯一真正区别在于：同等质量下，EV 因多出一个戊酸基团，故雌二醇含量较少（约 76%），从而需要稍高的剂量（约 1.3 倍）以达到同等雌二醇水平([维基百科][APP4]; [图表][APP5])。 +口服雌二醇以雌二醇片剂的形式使用([维基百科][wiki110-oa]; [图表][graph5])。另外，在部分国家（例如在许多东欧国家），会使用戊酸雌二醇（EV）片。此二者的唯一真正区别在于：同等质量下，EV 因多出一个戊酸基团，故雌二醇含量较少（约 76%），从而需要稍高的剂量（约 1.3 倍）以达到同等雌二醇水平([维基百科][wiki113-pc]; [图表][graph6])。 口服雌二醇的作用时间较长，足可每日仅服一次。口服雌二醇不仅非常便利，开销也较少，从而成为女性倾向跨性别者最欢迎、最常用的雌二醇形式。 口服雌二醇的生物利用度较低（约 5%），在个体之间，同等剂量下所达到的雌二醇水平差异也很大。因此，某些女性倾向跨性别者使用口服雌二醇时，可能仅产生很低的雌二醇水平；对睾酮的抑制作用亦可能不充分（取决于抗雄制剂）。 @@ -206,28 +206,28 @@ #### 舌下含服雌二醇 -口服雌二醇片剂可改为舌下含服。舌下含服雌二醇片剂有数倍于口服的生物利用度，从而可引起远高于口服的总雌二醇水平([Sam S., 2021][SS21-SET]; [维基百科][182]; [图表][APP6])。如需要的话，可以利用舌下含服雌二醇片剂，来减少剂量（同时减少开销）或者产生更高雌二醇水平以期更好地抑制睾酮。 +口服雌二醇片剂可改为舌下含服。舌下含服雌二醇片剂有数倍于口服的生物利用度，从而可引起远高于口服的总雌二醇水平([Sam S., 2021][SS21-SET]; [维基百科][wiki110-sa]; [图表][graph7])。如需要的话，可以利用舌下含服雌二醇片剂，来减少剂量（同时减少开销）或者产生更高雌二醇水平以期更好地抑制睾酮。 不过，舌下含服雌二醇引起的雌二醇水平曲线比口服尖锐得多，维持较高雌二醇水平的时间也较短。因此，应该建议使用舌下含服雌二醇时要全天分多次服用，以保持较稳定的雌二醇水平。 目前在睾酮抑制作用与健康风险上，舌下含服雌二醇所引起的尖锐曲线对女性倾向跨性别者的临床意义尚未得到充分研究，因此基本不明。 -与雌二醇类似，口服戊酸雌二醇片剂亦可用于舌下含服，且同样高效([Aly W., 2019][AW19-SEV]; [维基百科][183])。 -舌下含服雌二醇的过程中可能会吞服部分成分，因此其事实上混合了舌下含服与口服的情形，从而具有一部分类似于口服雌二醇的健康风险([维基百科][182])。 -面颊含服雌二醇应具有和舌下含服一致的特性，不过其相关研究更少，在女性倾向跨性别者当中的使用亦较少([维基百科][185])。 +与雌二醇类似，口服戊酸雌二醇片剂亦可用于舌下含服，且同样高效([Aly W., 2019][AW19-SEV]; [维基百科][wiki113-sa])。 +舌下含服雌二醇的过程中可能会吞服部分成分，因此其事实上混合了舌下含服与口服的情形，从而具有一部分类似于口服雌二醇的健康风险([维基百科][wiki110-sa])。 +面颊含服雌二醇应具有和舌下含服一致的特性，不过其相关研究更少，在女性倾向跨性别者当中的使用亦较少([维基百科][wiki97])。 #### 透皮雌二醇 -透皮雌二醇包含贴片、凝胶、乳剂和喷雾剂等形式 ([维基][186])。它们通常被贴在皮肤部位，如手臂、腹部和臀部。凝胶、乳剂与喷雾剂在使用后会很快变干，而贴片可在一段时间内持续附着于皮肤。由于皮肤的吸收速率有限，透皮雌二醇会像水库一样，在较长时间里持续释放雌二醇，从而维持非常稳定的雌二醇水平。因此，雌二醇凝胶、乳剂与喷剂皆适合每日一次使用；而贴片附着后可在 3-4 日或 7 日内（取决于品牌）持续释放雌二醇([表格][APP7])。 +透皮雌二醇包含贴片、凝胶、乳剂和喷雾剂等形式 ([维基][wiki110-ta])。它们通常被贴在皮肤部位，如手臂、腹部和臀部。凝胶、乳剂与喷雾剂在使用后会很快变干，而贴片可在一段时间内持续附着于皮肤。由于皮肤的吸收速率有限，透皮雌二醇会像水库一样，在较长时间里持续释放雌二醇，从而维持非常稳定的雌二醇水平。因此，雌二醇凝胶、乳剂与喷剂皆适合每日一次使用；而贴片附着后可在 3-4 日或 7 日内（取决于品牌）持续释放雌二醇([表格][table3])。 透皮雌二醇的开销要高于口服。凝胶、乳剂与喷剂的使用并不及口服方便；但贴片方便很多，因为其用药频率更低。然而，贴片有时会引起附着位点的不适，例如红肿、瘙痒等；而且偶尔会因吸附力不足而过早脱落。类似于口服，透皮雌二醇引起的雌二醇水平也在个体间差异显著；一些女性倾向跨性别者对其的吸收能力很差，雌二醇水平也很低、不足以抑制睾酮。 -已知形如 Lenzetto 的雌二醇喷剂仅可达到很低的雌二醇水平，其在女性化激素治疗当中的疗效可能不足([Aly W., 2020][AW20-EED]; [图表][APP8])。 +已知形如 Lenzetto 的雌二醇喷剂仅可达到很低的雌二醇水平，其在女性化激素治疗当中的疗效可能不足([Aly W., 2020][AW20-EED]; [图表][graph8])。 透皮雌二醇因在健康风险上低于口服，而多为 40 岁以上的女性倾向跨性别者所使用。 -对于高剂量雌二醇单服疗法，透皮雌二醇凝胶并不适合使用，因为其要达到可充分抑制睾酮的高雌二醇水平会很困难([Aly W., 2019][AW19-HDTE])。而另一方面，透皮雌二醇贴片可以用于该疗法：只需使用多个 100 μg/天的贴片([维基百科][186])。 -不同皮肤部位对透皮雌二醇的吸收程度不同([维基百科][186])。如在生殖器部位（特别在阴囊或新阴唇）使用透皮雌二醇，其吸收率尤其高于常规皮肤位点，引起的雌二醇水平也远高于常规([Aly W., 2019][AW19-GEA])。这一点很实用，其在需要时可用更少剂量（还有更少的药费）来达到更高的雌二醇水平、并更好地抑制睾酮。 +对于高剂量雌二醇单服疗法，透皮雌二醇凝胶并不适合使用，因为其要达到可充分抑制睾酮的高雌二醇水平会很困难([Aly W., 2019][AW19-HDTE])。而另一方面，透皮雌二醇贴片可以用于该疗法：只需使用多个 100 μg/天的贴片([维基百科][wiki110-ta])。 +不同皮肤部位对透皮雌二醇的吸收程度不同([维基百科][wiki110-ta])。如在生殖器部位（特别在阴囊或新阴唇）使用透皮雌二醇，其吸收率尤其高于常规皮肤位点，引起的雌二醇水平也远高于常规([Aly W., 2019][AW19-GEA])。这一点很实用，其在需要时可用更少剂量（还有更少的药费）来达到更高的雌二醇水平、并更好地抑制睾酮。 透皮雌二醇不应用于乳房；因为这种方式已知不会更好促进乳房发育，而且其对健康的潜在影响（如对乳腺癌风险的影响）犹未可知。 #### 注射用雌二醇 -雌二醇注射剂可通过肌肉或皮下注射给药([维基][APP71]; [维基][193]; [图表][APP72])。雌二醇酯在注射之后，可贮存于注射位点并被缓慢吸收，从而具有较长作用时间；根据酯的类型，作用时间从数日到数月不等。目前普遍使用的注射用雌二醇酯包括：[戊酸雌二醇][153]（EV）、[环戊丙酸雌二醇][154]（EC）、[庚酸雌二醇][155]（EEn）与[苯甲酸雌二醇][156]（EB）；其作用时间较短或适中。而更长效的雌二醇酯，如[十一酸雌二醇][APP9]（EU）与[聚磷酸雌二醇][160]（PEP），皆已不再生产及上市。 -肌肉注射（简称肌注）常用的部位包括上臂[三角肌][189]、大腿的[股外侧肌][190]与[股直肌][191]、以及[臀部侧肌][192]。而皮下注射尽管不大常用，但在药代动力学特性上与肌注相似，而且比肌注更易于操作、痛感更少、也更便捷([维基][193])。然而，在确保安全与舒适的前提下，皮下注射的最大容积要小于肌注（根据部位不同，分别可达 1.5-3 毫升和 2-5 毫升）([Hopkins, & Arias, 2013][HA13]; [Usach et al., 2019][U19])。 +雌二醇注射剂可通过肌肉或皮下注射给药([维基][wiki110-ii]; [维基][wiki110-si]; [图表][graph9])。雌二醇酯在注射之后，可贮存于注射位点并被缓慢吸收，从而具有较长作用时间；根据酯的类型，作用时间从数日到数月不等。目前普遍使用的注射用雌二醇酯包括：[戊酸雌二醇][wiki113]（EV）、[环戊丙酸雌二醇][wiki114]（EC）、[庚酸雌二醇][wiki115]（EEn）与[苯甲酸雌二醇][wiki116]（EB）；其作用时间较短或适中。而更长效的雌二醇酯，如[十一酸雌二醇][wiki136]（EU）与[聚磷酸雌二醇][wiki79]（PEP），皆已不再生产及上市。 +肌肉注射（简称肌注）常用的部位包括上臂[三角肌][wiki132]、大腿的[股外侧肌][wiki133]与[股直肌][wiki134]、以及[臀部侧肌][wiki135]。而皮下注射尽管不大常用，但在药代动力学特性上与肌注相似，而且比肌注更易于操作、痛感更少、也更便捷([维基][wiki110-si])。然而，在确保安全与舒适的前提下，皮下注射的最大容积要小于肌注（根据部位不同，分别可达 1.5-3 毫升和 2-5 毫升）([Hopkins, & Arias, 2013][HA13]; [Usach et al., 2019][U19])。 注射用雌二醇的开销普遍较小，但需要定期注射，因此相比其它途径显得不大方便；而且长期使用时会有在体内不断积累疤痕组织的风险。 注射用雌二醇已在全球许多地区（如在欧洲大部分地区）停售，故其可用地域有限。近年来，许多女性倾向跨性别者转而从黑市购买作坊自制的雌二醇注射剂使用。 @@ -247,7 +247,7 @@ #### 雌二醇微球 -雌二醇植入体是一种小球状的纯激素晶体，可由医师经外科手术植入皮下脂肪([维基百科][APP73])。其植入之后被缓慢吸收，每隔 4-6 个月需再次植入。由于需要进行小型手术，且开销较大、可用地域有限，故雌二醇植入体的使用不及其它途径那样普遍。还需指出，全球范围内几乎所有雌二醇植入体已不再生产上市，剩余的品种几乎仅以复合药剂的一部分存在。对其剂量进行调整的难度也高于其它雌二醇途径。 +雌二醇植入体是一种小球状的纯激素晶体，可由医师经外科手术植入皮下脂肪([维基百科][wiki110-sim])。其植入之后被缓慢吸收，每隔 4-6 个月需再次植入。由于需要进行小型手术，且开销较大、可用地域有限，故雌二醇植入体的使用不及其它途径那样普遍。还需指出，全球范围内几乎所有雌二醇植入体已不再生产上市，剩余的品种几乎仅以复合药剂的一部分存在。对其剂量进行调整的难度也高于其它雌二醇途径。 不过，尽管有种种实际限制，但雌二醇植入体可维持非常稳定的雌二醇水平，其超长作用时间也是在现有雌二醇形式当中最独特的便利之处。 #### 补充说明 @@ -256,29 +256,29 @@ > > | 药品 | 途径 | 形式 | 剂量 | > | - | - | - | - | -> | [雌二醇][151] | 口服 | 片剂 | 2–8 mg/天 | +> | [雌二醇][wiki111] | 口服 | 片剂 | 2–8 mg/天 | > | | 舌下或颊部含服 | 片剂 | 0.5–6 mg/天(2) | > | | 透皮 | 贴片 | 50–400 μg/天 | > | | 透皮 | 凝胶 | 1.5–6 mg/天 | > | | 透皮 | 喷剂 | 不推荐(3) | > | | 皮下植入 | 微球 | 25–150 mg/六个月 | -> | [戊酸雌二醇][153] | 口服 | 片剂 | 3–10 mg/天(4) | +> | [戊酸雌二醇][wiki113] | 口服 | 片剂 | 3–10 mg/天(4) | > | | 舌下或颊部含服 | 片剂 | 1-8 mg/天(2)(4) | > | | 肌肉或皮下注射 | 油溶液 | 0.75-4 mg/五天;
或 1–6 mg/周;
或 1.5-9 mg/十天 | -> | [环戊丙酸雌二醇][154] | 肌肉或皮下注射 | 油溶液 | 1–6 mg/周;
或 1.5–9 mg/十天;
或 2–12 mg/两周 | +> | [环戊丙酸雌二醇][wiki114] | 肌肉或皮下注射 | 油溶液 | 1–6 mg/周;
或 1.5–9 mg/十天;
或 2–12 mg/两周 | > | | 肌肉或皮下注射 | 水悬浮液 | 0.75-4 mg/五天;
或 1–6 mg/周;
或 1.5-9 mg/十天 | -> | [庚酸雌二醇][155] | 肌肉或皮下注射 | 油溶液 | 1–6 mg/周;
或 1.5–9 mg/十天;
或 2–12 mg/两周 | -> | [苯甲酸雌二醇][156] | 肌肉或皮下注射 | 油溶液 | 0.15-0.75 mg/天;
或 0.3-1.5 mg/两天;
或 0.45-2.25 mg/三天 | -> | [十一酸雌二醇][APP9] | 肌肉或皮下注射 | 油溶液 | 2-12 mg/两周;
或 4-24 mg/四周;
或 6-36 mg/六周 | -> | [聚磷酸雌二醇][160] | 肌肉注射 | 水溶液 | 40–160 mg/月(5) | +> | [庚酸雌二醇][wiki115] | 肌肉或皮下注射 | 油溶液 | 1–6 mg/周;
或 1.5–9 mg/十天;
或 2–12 mg/两周 | +> | [苯甲酸雌二醇][wiki116] | 肌肉或皮下注射 | 油溶液 | 0.15-0.75 mg/天;
或 0.3-1.5 mg/两天;
或 0.45-2.25 mg/三天 | +> | [十一酸雌二醇][wiki136] | 肌肉或皮下注射 | 油溶液 | 2-12 mg/两周;
或 4-24 mg/四周;
或 6-36 mg/六周 | +> | [聚磷酸雌二醇][wiki79] | 肌肉注射 | 水溶液 | 40–160 mg/月(5) | > > (1) 处于青春期的女性倾向跨性别者应使用更低剂量雌二醇，以模拟女性正常青春期之间的雌二醇暴露量([Aly W., 2020][AW20-HLFP])。 > (2) 建议每日分 2-4 次（即每隔 6-12 小时）分量含服，而非每日一次([Sam S., 2021][SS21-SET])。 -> (3) 喷剂形式在通常剂量下仅可产生非常低的雌二醇水平，并不适合用于女性化激素治疗([Aly W., 2020][AW20-EED]; [图表][APP8])。 +> (3) 喷剂形式在通常剂量下仅可产生非常低的雌二醇水平，并不适合用于女性化激素治疗([Aly W., 2020][AW20-EED]; [图表][graph8])。 > (4) 戊酸雌二醇的雌二醇含量约为 75%，故其剂量需增至约 1.3 倍，以达到同等雌二醇水平([Aly W., 2019][AW19-SEV]; [Sam S., 2021][SS21-SET])。 > (5) 可于最初 1-2 次注射中使用稍高的起始负荷剂量（如 240-320 mg），以使雌二醇水平更快达到稳态；不过，聚磷酸雌二醇近来已不再生产，显然也不再能获取。 -另可于他处查阅不同形式、途径与剂量的雌二醇所产生的雌二醇水平（[维基百科][206]; [表格][205]），以及其大致等效的剂量数据（[Aly W., 2020][AW20-EED]）。 +另可于他处查阅不同形式、途径与剂量的雌二醇所产生的雌二醇水平（[维基百科][wiki110]; [表格][table4]），以及其大致等效的剂量数据（[Aly W., 2020][AW20-EED]）。 在雌二醇治疗过程中，个体之间达到的雌二醇水平有很大差异。也就是说，使用相同剂量的雌二醇治疗时，个体之间的雌二醇水平可能差别很大。这种差异性在口服和透皮途径中最明显，但即使是雌二醇注射剂及其它形式，也会产生一定差异。因此，雌二醇剂量的推荐值并非放之四海而皆准；应以验血结果为指引，根据每个人的情况实现“一人一方”。 还应注意的是，某些特定途径所产生的雌二醇水平波动很大，从而使得其每次测定的结果差别会很明显。这里要特别提到舌下含服和注射用雌二醇：其在雌二醇水平上的波动是可预见的，在解读验血结果时也必须清楚这一点。验血结果上的差异可通过选择有人指导的、一致的时机进行采血而降至最小。 @@ -288,90 +288,90 @@ ### 孕激素介绍 -[孕激素][208]包含天然[孕酮][209]和[合成孕酮制剂][210]。其中，合成孕酮是[人工合成的][211]孕激素，由孕酮或睾酮[分子修饰][212] 而来；其种类繁多，依其结构类型而产生不同特性([维基-图表][218])。这些结构类型及其主要成员包括([Aly W., 2019][AW19-DA])： +[孕激素][wiki75]包含天然[孕酮][wiki137]和[合成孕酮制剂][wiki138]。其中，合成孕酮是[人工合成的][wiki139]孕激素，由孕酮或睾酮[分子修饰][wiki140] 而来；其种类繁多，依其结构类型而产生不同特性([表格][table5])。这些结构类型及其主要成员包括： -- 17α-羟孕酮衍生物，如[醋酸甲羟孕酮][213]［MPA; 品牌有 Provera (安宫黄体酮)、Depo-Provera (得普乐)］； -- 19-去甲睾酮衍生物，如[炔诺酮][214] (NET; 品牌较多)； -- 去氢孕酮衍生物，如[地屈孕酮][215]［Duphaston (达芙通)］； -- 17α-螺内酯衍生物，如[屈螺酮][216]［Slynd, Yasmin (优思明)］。 +- 17α-羟孕酮衍生物，如[醋酸甲羟孕酮][wiki141]［MPA; 品牌有 Provera (安宫黄体酮)、Depo-Provera (得普乐)］； +- 19-去甲睾酮衍生物，如[炔诺酮][wiki142] (NET; 品牌较多)； +- 去氢孕酮衍生物，如[地屈孕酮][wiki143]［Duphaston (达芙通)］； +- 17α-螺内酯衍生物，如[屈螺酮][wiki144]［Slynd, Yasmin (优思明)］([Aly W., 2019][AW19-DROS])。 -合成孕酮的开发得益于其作为药物使用时在[体内的性状][219]比孕酮更佳。当下仅有少数临床使用的孕激素被用于女性化激素治疗；不过，大多数孕激素都有相同的孕激素作用（少部分除外），因此理论上几乎任何孕激素皆可一用。 +合成孕酮的开发得益于其作为药物使用时在[体内的性状][wiki145]比孕酮更佳。当下仅有少数临床使用的孕激素被用于女性化激素治疗；不过，大多数孕激素都有相同的孕激素作用（少部分除外），因此理论上几乎任何孕激素皆可一用。 孕激素通过其孕激素效力与对脑垂体分泌促性腺激素的抑制作用（与剂量相关），实现抗促性腺激素作用；这使得促性腺激素对性腺的刺激作用减弱，从而减少性激素分泌量、降低生育能力。迄今已有多项研究描述了不同孕激素在顺性别男性、女性倾向跨性别者身上产生的与剂量相关的睾酮抑制作用([Nieschlag, Zitzmann, & Kamischke, 2003][NZK03]; [Nieschlag, 2010][N10]; [Nieschlag & Behre, 2012][NB12]; [Zitzmann et al., 2017][Z17]; [Aly W., 2019][AW19-CPA])。上述研究的对象包括： -- 醋酸环丙孕酮（CPA）([Aly W., 2019][AW19-CPA]; [维基百科][112])； -- 醋酸甲羟孕酮（MPA）([维基百科][APP10])； -- 炔诺酮（NET）([维基百科][APP11])及醋酸炔诺酮（NETA）([维基百科][APP12])； -- 左炔诺孕酮（LNG）([Zitzmann et al., 2017][Z17]; [维基百科][APP13])； -- 去氧孕烯（DSG）([Wu et al., 1999][W99]; [维基百科][APP14])； -- 地诺孕素（DNG）([Meriggiola et al., 2002][M02]; [维基百科][APP15])； -- （天然）孕酮([维基百科][261])； +- 醋酸环丙孕酮（CPA）([Aly W., 2019][AW19-CPA]; [维基百科][wiki78-ae])； +- 醋酸甲羟孕酮（MPA）([维基百科][wiki141-aaae])； +- 炔诺酮（NET）([维基百科][wiki142-ae])及醋酸炔诺酮（NETA）([维基百科][wiki146])； +- 左炔诺孕酮（LNG）([Zitzmann et al., 2017][Z17]; [维基百科][wiki147])； +- 去氧孕烯（DSG）([Wu et al., 1999][W99]; [维基百科][wiki148])； +- 地诺孕素（DNG）([Meriggiola et al., 2002][M02]; [维基百科][wiki149])； +- （天然）孕酮([维基百科][wiki160-ae])； - 等等。 仅使用高剂量孕激素时，其对睾酮水平的平均抑制率最大可达 50-70% 左右([Aly W., 2019][AW19-CPA]; [Zitzmann et al., 2017][Z17] ([图表][Z17-GRAPH]))；而当合并雌激素使用时，抑制率提升至约 95%，此时睾酮水平落入到女性正常范围([Aly W., 2019][AW19-CPA])。在顺性别妇女当中，孕激素似乎往往能以相当于抑制排卵所需的约 5-10 倍的剂量，最大限度地发挥睾酮抑制能力([Aly W., 2019][AW19-CPA])。 -在诸多孕激素当中，口服孕酮与地诺孕素属于例外：因为其效力较弱、性状也不寻常，对促性腺激素的拮抗效应不高，无法很好地抑制睾酮水平([Aly W., 2018][AW18-OPLL]; [维基百科][APP16]; [维基百科][APP17])。 +在诸多孕激素当中，口服孕酮与地诺孕素属于例外：因为其效力较弱、性状也不寻常，对促性腺激素的拮抗效应不高，无法很好地抑制睾酮水平([Aly W., 2018][AW18-OPLL]; [维基百科][wiki150]; [维基百科][wiki143-app])。 -对于女性倾向跨性别者，孕激素除了增强对睾酮的抑制作用之外，在女性化及乳房发育等方面并无任何明显或已知的助益。尽管有女性倾向跨性别者[传言][250]，其使用孕激素后促进了乳房发育；但孕激素在乳房尺寸或形状上有多少促进作用的问题尚存在争议，目前也尚无任何理论或证据支持之([维基百科][APP18]; [Aly W., 2020][AW20-PBDP]; [Aly W., 2020][AW20-CBDP])。过早地引入孕激素有可能会对乳房发育产生负面影响（尤其在高剂量下）([Aly W., 2019][AW19-PSBDE])。 +对于女性倾向跨性别者，孕激素除了增强对睾酮的抑制作用之外，在女性化及乳房发育等方面并无任何明显或已知的助益。尽管有女性倾向跨性别者[传言][wiki151]，其使用孕激素后促进了乳房发育；但孕激素在乳房尺寸或形状上有多少促进作用的问题尚存在争议，目前也尚无任何理论或证据支持之([维基百科][wiki69-p]; [Aly W., 2020][AW20-PBDP]; [Aly W., 2020][AW20-CBDP])。过早地引入孕激素有可能会对乳房发育产生负面影响（尤其在高剂量下）([Aly W., 2019][AW19-PSBDE])。 此外，有女性倾向跨性别者也传言，孕激素对其性欲有促进作用；不过，笔者在一篇文献评述里指出，无论孕酮还是合成孕酮皆不会增加人的性欲([Aly W., 2020][AW20-PSD])。相反，现有证据表明孕激素对性欲无影响或起负面作用——其中负面作用或仅在高剂量下产生([Aly W., 2020][AW20-PSD])。 -还有人声称，孕酮也会改善女性倾向跨性别者的情绪；但目前此观点也尚未得到临床证据支持([Coleman et al., 2022][C22]; [Nolan et al., 2022][N22])。需要指出，有约 30% 的顺性别妇女进入黄体期后，由于高孕酮水平所带来的代谢产物：[神经甾体][225]（如[别孕烷醇酮][357]）的作用，其情绪事实上反而会变差；更有约 2-10% 的妇女会因其产生明显不良反应([Bäckström et al., 2011][B11]; [Edler Schiller, Schmidt, & Rubinow, 2014][ESR14]; [Sundström-Poromaa et al., 2020][SP20])。 +还有人声称，孕酮也会改善女性倾向跨性别者的情绪；但目前此观点也尚未得到临床证据支持([Coleman et al., 2022][C22]; [Nolan et al., 2022][N22])。需要指出，有约 30% 的顺性别妇女进入黄体期后，由于高孕酮水平所带来的代谢产物：[神经甾体][wiki153]（如[别孕烷醇酮][wiki161]）的作用，其情绪事实上反而会变差；更有约 2-10% 的妇女会因其产生明显不良反应([Bäckström et al., 2011][B11]; [Edler Schiller, Schmidt, & Rubinow, 2014][ESR14]; [Sundström-Poromaa et al., 2020][SP20])。 尚需更多研究来评估孕激素对女性倾向跨性别者的可能益处。 -大多数临床应用的孕激素有 [脱靶效应][220]（除孕激素活性之外）；这些效应可能有益，也可能有害，取决于其在哪方面起作用([Kuhl, 2005][K05]; [Stanczyk et al., 2013][S13]; [维基][223]; [维基-图表][224])。 -对于孕酮，其具有[神经甾体][225]等各种其它效应，可对神经中枢系统产生影响——合成孕酮并不具备此特性。 +大多数临床应用的孕激素有 [脱靶效应][wiki152]（除孕激素活性之外）；这些效应可能有益，也可能有害，取决于其在哪方面起作用([Kuhl, 2005][K05]; [Stanczyk et al., 2013][S13]; [维基][wiki75-pd]; [表格][table6])。 +对于孕酮，其具有[神经甾体][wiki153]等各种其它效应，可对神经中枢系统产生影响——合成孕酮并不具备此特性。 对于 MPA、NET 及其衍生物，其具有较弱雄激素效力——这在女性化激素治疗中是不利的。 -对于 NET 和某些类似的合成孕酮，其在高剂量下会产生炔雌醇（EE）等[代谢物][226]，从而产生类似于 EE 的雌激素作用——包括血栓和心血管问题的风险。 -孕激素的其它脱靶效应包括抗雄激素、[糖皮质激素][227]与[抗盐皮质激素][228]效力。这些作用具有不同的治疗效果（如抑制或阻断雄激素）、副作用和健康风险。 +对于 NET 和某些类似的合成孕酮，其在高剂量下会产生炔雌醇（EE）等[代谢物][wiki94]，从而产生类似于 EE 的雌激素作用——包括血栓和心血管问题的风险。 +孕激素的其它脱靶效应包括抗雄激素、[糖皮质激素][wiki154]与[抗盐皮质激素][wiki155]效力。这些作用具有不同的治疗效果（如抑制或阻断雄激素）、副作用和健康风险。 值得一提的是，一些合成孕酮并不产生任何有害脱靶效应（即雄激素或糖皮质激素效力）；包括 CPA（低剂量下）、屈螺酮（DRSP）、地诺孕素、醋酸诺美孕酮（NOMAC）、地屈孕酮和己酸羟孕酮（OHPC）等。 -在雌激素疗法中加入孕激素，会带来许多不良健康影响，其中包括血栓([维基百科][229]; [Aly W., 2020][AW20-EBC])、[冠心病][51]([维基百科][232])与乳腺癌([维基][233]; [Aly W., 2020][AW20-BC])等风险。高剂量孕激素也与某些良性脑瘤的风险增加有关，包括[脑膜瘤][235]和[泌乳素瘤][236]([维基][237]; [Aly W., 2020][AW20-CM])。 -冠心病风险可能是由于由某些孕激素的较弱雄激素效力引起的[血脂][239]改变；至于上文提及的其它风险，则可能是由其孕激素活性引起的([Stanczyk et al., 2013][S13]; [Jiang & Tian, 2017][JT17])。 -除了健康风险外，孕激素还与不良情绪变化有关；不过，此影响尚存在争议，至今无任何有力证据支持([维基][241]; [维基][242])。 +在雌激素疗法中加入孕激素，会带来许多不良健康影响，其中包括血栓([维基百科][wiki75-bc]; [Aly W., 2020][AW20-EBC])、[冠心病][wiki48]([维基百科][wiki75-ch])与乳腺癌([维基][wiki75-se]; [Aly W., 2020][AW20-BC])等风险。高剂量孕激素也与某些良性脑瘤的风险增加有关，包括[脑膜瘤][wiki156]和[泌乳素瘤][wiki157]([维基][wiki158-bt]; [Aly W., 2020][AW20-CM])。 +冠心病风险可能是由于由某些孕激素的较弱雄激素效力引起的[血脂][wiki159]改变；至于上文提及的其它风险，则可能是由其孕激素活性引起的([Stanczyk et al., 2013][S13]; [Jiang & Tian, 2017][JT17])。 +除了健康风险外，孕激素还与不良情绪变化有关；不过，此影响尚存在争议，至今无任何有力证据支持([维基][wiki75-mc]; [维基][wiki141-mc])。 除去上述影响后，则孕激素多具有较好耐受性，副作用也极少。 -与合成孕酮不同，天然孕酮无任何不利的脱靶效应；其不具备雄激素效力，不会对血脂有任何不良影响，从而被认为不会增加冠心病风险。在雌激素疗法当中加入口服孕酮，并不会增加血栓风险([维基][243])。 -此外，相较于合成孕酮，口服孕酮在短期治疗中有更低的乳腺癌风险；但需要指出，在长期暴露的情况下风险也不低([维基][244]; [Aly W., 2020][AW20-BC])。因此，有学者认为，出于尚未完全阐明的原因，孕酮可能比合成孕酮更为安全；并且其应作为顺性别妇女、女性倾向跨性别者的激素治疗当中首选的孕激素。 -然而，已有一些理论观点反驳之。例如，通常剂量下的口服孕酮已知仅可产生很低的孕酮水平，孕激素效力也较弱；口服孕酮看似更好的安全性，可能只是由其较低的孕酮水平及孕激素作用剂量所产生的一种假象([Aly W., 2018][AW18-OPLL]; [维基][248])。 -对于足以产生生理、完全孕激素效力的剂量下的非口服形式孕酮，其健康影响迄今尚未被准确评估；其风险应与合成孕酮相同([Aly W., 2018][AW18-OPLL]; [维基][248])。 +与合成孕酮不同，天然孕酮无任何不利的脱靶效应；其不具备雄激素效力，不会对血脂有任何不良影响，从而被认为不会增加冠心病风险。在雌激素疗法当中加入口服孕酮，并不会增加血栓风险([维基][wiki137-clot])。 +此外，相较于合成孕酮，口服孕酮在短期治疗中有更低的乳腺癌风险；但需要指出，在长期暴露的情况下风险也不低([维基][wiki137-canc]; [Aly W., 2020][AW20-BC])。因此，有学者认为，出于尚未完全阐明的原因，孕酮可能比合成孕酮更为安全；并且其应作为顺性别妇女、女性倾向跨性别者的激素治疗当中首选的孕激素。 +然而，已有一些理论观点反驳之。例如，通常剂量下的口服孕酮已知仅可产生很低的孕酮水平，孕激素效力也较弱；口服孕酮看似更好的安全性，可能只是由其较低的孕酮水平及孕激素作用剂量所产生的一种假象([Aly W., 2018][AW18-OPLL]; [维基][wiki160-cppae])。 +对于足以产生生理、完全孕激素效力的剂量下的非口服形式孕酮，其健康影响迄今尚未被准确评估；其风险应与合成孕酮相同([Aly W., 2018][AW18-OPLL]; [维基][wiki160-cppae])。 由于孕激素对女性化和乳房发育没有确切影响，以及其不良效应和风险，目前其在女性化激素治疗中并不常用。然而，有一个重要的例外，那就是醋酸环丙孕酮（CPA）；其作为抗雄制剂，已广泛用于女性化激素治疗，以抑制睾酮分泌，同时在女性倾向跨性别者通常使用的剂量下也是一种强效孕激素。CPA 将会在下文“抗雄制剂”一章加以讨论。 虽然孕激素有种种健康风险，但顺性别妇女体内也有孕酮，而其绝对风险在健康的年轻人中非常低。像乳腺癌这样的风险也需要很多年才能形成。而且，孕激素对睾酮的抑制作用对于女性倾向跨性别者应大有裨益；CPA 也因为这点而被广泛使用。对女性倾向跨性别者来说，将孕激素治疗时长控制到一定范围（例如在几年内用以抑制睾酮水平，直至切除性腺），应该会很合适。 > **孕酮与合成孕酮的途径、剂量和水平** -女性倾向跨性别者可通过口服、舌下含服、直肠、肌肉/皮下注射等途径使用孕酮([维基][258])；而合成孕酮通常用于口服，不过其中某些也以注射剂的形式提供([维基][APP19])。 +女性倾向跨性别者可通过口服、舌下含服、直肠、肌肉/皮下注射等途径使用孕酮([维基][wiki160-roa])；而合成孕酮通常用于口服，不过其中某些也以注射剂的形式提供([维基][wiki75-af])。 #### 口服孕酮 -孕酮最常用的途径是口服。口服所用的是一种充满油的胶囊，内含 100 或 200 mg 的微粉化孕酮；其品牌包括 Prometrium、Utrogestan 与 Microgest，使用广泛。不过，其引起的孕酮水平已知非常低（100 mg/天剂量下仅有 <2 ng/mL，或 <6.4 nmol/L；以目前先进的测定法 LC-MS 检测），不足以在各方面产生合适的孕激素效力([Aly W., 2018][AW18-OPLL]; [维基][259])。相应地，在顺性别男性当中，即使使用高剂量孕酮（400 mg/天）亦未显现其抗促性腺激素效力、或对睾酮的抑制作用([Aly W., 2018][AW18-OPLL]; [维基][259])。这与非口服途径的孕酮、以及合成孕酮形成鲜明对比——它们皆可实实在在地产生与剂量相关的睾酮抑制作用([Aly W., 2019][AW19-CPA]; [维基][261])。 -除较低孕激素效力以外，口服孕酮还会被过多地代谢成为[别孕烷醇酮][357]、[孕烷醇酮][262]等神经甾体；这些代谢物作为强效的 [γ-氨基丁酸 A 型（GABA-A）受体异构激动剂][APP20]，会产生类似于[酒精][263]的不良副作用——包括镇静，认知、记忆与运动障碍，以及情绪变化等([维基][264]; [维基][265])。 +孕酮最常用的途径是口服。口服所用的是一种充满油的胶囊，内含 100 或 200 mg 的微粉化孕酮；其品牌包括 Prometrium、Utrogestan 与 Microgest，使用广泛。不过，其引起的孕酮水平已知非常低（100 mg/天剂量下仅有 <2 ng/mL，或 <6.4 nmol/L；以目前先进的测定法 LC-MS 检测），不足以在各方面产生合适的孕激素效力([Aly W., 2018][AW18-OPLL]; [维基][wiki160-oa])。相应地，在顺性别男性当中，即使使用高剂量孕酮（400 mg/天）亦未显现其抗促性腺激素效力、或对睾酮的抑制作用([Aly W., 2018][AW18-OPLL]; [维基][wiki160-oa])。这与非口服途径的孕酮、以及合成孕酮形成鲜明对比——它们皆可实实在在地产生与剂量相关的睾酮抑制作用([Aly W., 2019][AW19-CPA]; [维基][wiki160-ae])。 +除较低孕激素效力以外，口服孕酮还会被过多地代谢成为[别孕烷醇酮][wiki161]、[孕烷醇酮][wiki162]等神经甾体；这些代谢物作为强效的 [γ-氨基丁酸 A 型（GABA-A）受体异构激动剂][wiki163]，会产生类似于[酒精][wiki164]的不良副作用——包括镇静，认知、记忆与运动障碍，以及情绪变化等([维基][wiki160-ne]; [维基][wiki160-fpean])。 因此，非口服途径虽有所不便，但却是远优于口服的选项。 #### 舌下含服孕酮 -目前，孕酮的舌下含服片剂尚有存世，其以 Luteina 的品牌名上市；但仅于波兰和乌克兰有售([维基][267])。 +目前，孕酮的舌下含服片剂尚有存世，其以 Luteina 的品牌名上市；但仅于波兰和乌克兰有售([维基][wiki137-a])。 口服孕酮理论上亦可用于舌下含服，与口服雌二醇类似；然而，要含服口服孕酮胶囊里面的油，会很有难度，也不大舒适。 -颊部含服的孕酮具有和舌下含服相似的特性，早年曾有相关药物，但如今已不再上市([维基][APP21])。 +颊部含服的孕酮具有和舌下含服相似的特性，早年曾有相关药物，但如今已不再上市([维基][wiki160-ba])。 #### 直肠给药的孕酮 -孕酮可以栓剂的形式用于直肠给药；其品牌有 Cyclogest([维基][APP22])。不过，直肠栓剂仅在英国等少数国家上市([维基][267])。 -口服孕酮胶囊亦可用于直肠给药（尽管未被正式批准），这样可使得孕酮水平远高于口服([Aly W., 2018][AW18-OPR])。相比于口服，直肠给药可轻松达到和（妇女）正常黄体期相当的孕酮水平([维基][APP22]; [Aly W., 2018][AW18-OPR])。 +孕酮可以栓剂的形式用于直肠给药；其品牌有 Cyclogest([维基][wiki160-ra])。不过，直肠栓剂仅在英国等少数国家上市([维基][wiki137-a])。 +口服孕酮胶囊亦可用于直肠给药（尽管未被正式批准），这样可使得孕酮水平远高于口服([Aly W., 2018][AW18-OPR])。相比于口服，直肠给药可轻松达到和（妇女）正常黄体期相当的孕酮水平([维基][wiki160-ra]; [Aly W., 2018][AW18-OPR])。 直肠给药尽管有所不便，但应是最适合女性倾向跨性别者的孕酮给药途径。 #### 注射用孕酮 -注射用孕酮有以下形式：油溶液（用于肌注；品牌有 Proluton、Progestaject 与 Gestone 等）([维基][APP23])和水溶液（用于皮下注射；品牌有 Prolutex）([维基][APP24])等。其中孕酮油溶液注射剂在全球范围广泛上市，而水溶液注射剂仅在部分欧洲国家可用([维基][267])。 -注射用孕酮（无论何种途径）的作用时间相对较短，每 1-3 天就须注射一次([维基][APP23]; [维基][APP24])；这对大多数人而言过于不便。不同于雌二醇，由于孕酮本身并无任何可供结合为酯的羟基团，故其无法合成[孕酮酯][269]——其本应在注射后具有更长的作用时间([维基][269])。 -注射用孕酮微晶水悬浮液曾在早年上市一段时间，其具有 1-2 周的作用时间；但因其在注射位点会引起疼痛，故最终停止了生产([Aly W., 2019][AW19-AS]; [维基][269])。 +注射用孕酮有以下形式：油溶液（用于肌注；品牌有 Proluton、Progestaject 与 Gestone 等）([维基][wiki160-ii])和水溶液（用于皮下注射；品牌有 Prolutex）([维基][wiki160-si])等。其中孕酮油溶液注射剂在全球范围广泛上市，而水溶液注射剂仅在部分欧洲国家可用([维基][wiki137-a])。 +注射用孕酮（无论何种途径）的作用时间相对较短，每 1-3 天就须注射一次([维基][wiki160-ii]; [维基][wiki160-si])；这对大多数人而言过于不便。不同于雌二醇，由于孕酮本身并无任何可供结合为酯的羟基团，故其无法合成[孕酮酯][wiki165]——其本应在注射后具有更长的作用时间([维基][wiki165])。 +注射用孕酮微晶水悬浮液曾在早年上市一段时间，其具有 1-2 周的作用时间；但因其在注射位点会引起疼痛，故最终停止了生产([Aly W., 2019][AW19-AS]; [维基][wiki165])。 #### 其它给药途径的孕酮 -诸如[透皮孕酮][APP25]与[皮下植入用的孕酮微球][APP26]等途径也有存世，但未被大规模生产，医学上也鲜少使用([维基][273])。这是因为这些途径的孕酮效力较低、很难达到治疗所需的孕酮水平([维基][APP25]; [维基][APP26])。此外，孕酮微球往往会有相当一部分被挤压出去([维基][APP26])。 -不过，某些[配药房][APP27]会制作此类途径的孕酮。 +诸如[透皮孕酮][wiki160-ta]与[皮下植入用的孕酮微球][wiki160-sim]等途径也有存世，但未被大规模生产，医学上也鲜少使用([维基][wiki160])。这是因为这些途径的孕酮效力较低、很难达到治疗所需的孕酮水平([维基][wiki160-ta]; [维基][wiki160-sim])。此外，孕酮微球往往会有相当一部分被挤压出去([维基][wiki160-sim])。 +不过，某些[配药房][wiki166]会制作此类途径的孕酮。 #### 口服与注射用合成孕酮 -绝大多数合成孕酮制剂以固体片剂的形式供口服([维基][APP19])。不同于孕酮，这些人工合成物对肝肠的代谢作用有较强抗性，故其口服的生物利用度较高；不仅如此，其几乎——或者完全——不会在肝脏内的孕酮受体表达，也没有任何已知的由孕激素活性对肝脏合成机制产生影响的首过效应（这点与雌激素受体不同）([Lax, 1987][L87]; [Stanczyk, Mathews, & Cortessis, 2017][SMC17])。因此，口服途径的合成孕酮仅表达孕激素活性，没有任何明显疑点。 +绝大多数合成孕酮制剂以固体片剂的形式供口服([维基][wiki75-af])。不同于孕酮，这些人工合成物对肝肠的代谢作用有较强抗性，故其口服的生物利用度较高；不仅如此，其几乎——或者完全——不会在肝脏内的孕酮受体表达，也没有任何已知的由孕激素活性对肝脏合成机制产生影响的首过效应（这点与雌激素受体不同）([Lax, 1987][L87]; [Stanczyk, Mathews, & Cortessis, 2017][SMC17])。因此，口服途径的合成孕酮仅表达孕激素活性，没有任何明显疑点。 不过，有的合成孕酮会产生脱靶效应，例如雄激素/雌激素/抗糖皮质激素活性；其会引起非预期的脂质改变与促凝作用（procoagulation）等不良反应——其有可能经口服之后的首过效应而加强。 有一批合成孕酮以注射剂（用于肌注或皮下注射）的形式提供。这些合成孕酮包括：醋酸甲羟孕酮（MPA）、庚酸炔诺酮（NETE）、己酸羟孕酮（OHPC）与苯乙酮缩二羟孕酮（DHPA）等。除单独使用外，合成孕酮还以注射用复方避孕药的形式与雌二醇酯合用。这些注射剂多被拉丁美洲的女性倾向跨性别者用于激素治疗。 @@ -383,13 +383,13 @@ > > | 药品 | 途径 | 形式 | 剂量 | > | --------------- | -------------------- | -------------------- | ------------------ | -> | [孕酮][209] | 口服 | 充油胶囊 | 100–300 mg 1–2次/天 | +> | [孕酮][wiki137] | 口服 | 充油胶囊 | 100–300 mg 1–2次/天 | > | | 直肠给药 | 栓剂; 油剂胶囊 | 100–200 mg 1–2次/天 | > | | 肌肉注射 | 油剂溶液 | 25–75 mg/1–3 天 | > | | 皮下注射 | 水溶液 | 25 mg/天 | -> | [合成孕酮][210] | 口服; 肌肉或皮下注射 | 片剂; 油溶液; 水溶液 | 不定 | +> | [合成孕酮][wiki138] | 口服; 肌肉或皮下注射 | 片剂; 油溶液; 水溶液 | 不定 | -另可于他处的[表格][272]与[图表][273]查阅不同形式、途径和剂量的孕酮所引起的孕酮水平 (对于口服孕酮仅含 LC-MS 或经层析分离的免疫测定法的结果) 。 +另可于他处的[表格][table7]与[图表][wiki160]查阅不同形式、途径和剂量的孕酮所引起的孕酮水平 (对于口服孕酮仅含 LC-MS 或经层析分离的免疫测定法的结果) 。 与雌二醇一样，孕酮水平在个体间有很大差异。相反，合成孕酮在个体之间产生的差异相对较小。 @@ -398,14 +398,14 @@ ### 抗雄激素制剂介绍 -除了雌激素和孕激素外，还有一类用于女性化激素治疗的激素类药物，即**抗雄激素制剂** (AA)。这些药物可通过减少雄激素合成、降低雄激素水平，或通过直接阻断雄激素活动，来减少体内雄激素的效力。其作用机制各异，可分为[雄激素受体（AR）拮抗剂][274]、[抗促性腺激素制剂][275]与[雄激素合成抑制剂][276]。 +除了雌激素和孕激素外，还有一类用于女性化激素治疗的激素类药物，即**抗雄激素制剂** (AA)。这些药物可通过减少雄激素合成、降低雄激素水平，或通过直接阻断雄激素活动，来减少体内雄激素的效力。其作用机制各异，可分为[雄激素受体（AR）拮抗剂][wiki167]、[抗促性腺激素制剂][wiki51]与[雄激素合成抑制剂][wiki168]。 **AR 拮抗剂**可直接阻断睾酮、双氢睾酮（DHT）等雄激素的作用。它们与 AR 结合而不激活，从而阻止雄激素与受体结合。由于其作为雄激素的竞争性阻断剂的机制，其抗雄效力与剂量及睾酮水平高度相关。其并不通过降低睾酮水平来发挥作用——尽管其中某些会有额外的抗雄激素活性、从而使睾酮水平降低。因此，与可降低睾酮水平的抗雄制剂不同，当使用它们时，血检的参考价值可能不大。 -AR 拮抗剂种类包括[甾体类抗雄制剂][277] (SAA)，如[螺内酯][278] (Aldactone)和[醋酸环丙孕酮][279] (CPA; Androcur (俗称“色谱龙”——译者注))；以及[非甾体类抗雄制剂][280] (NSAA)，如[比卡鲁胺][281] (Casodex)。 +AR 拮抗剂种类包括[甾体类抗雄制剂][wiki169] (SAA)，如[螺内酯][wiki170] (Aldactone)和[醋酸环丙孕酮][wiki171] (CPA; Androcur (俗称“色谱龙”——译者注))；以及[非甾体类抗雄制剂][wiki172] (NSAA)，如[比卡鲁胺][wiki173] (Casodex)。 -**抗促性腺激素制剂**可通过抑制脑垂体中 GnRH 介导的促性腺激素的分泌，来抑制雄激素的性腺分泌。它们包括雌激素和孕激素。此外，[GnRH 激动剂][282]（如[亮丙瑞林][283] (Lupron)）和 [GnRH 拮抗剂][284]（如[恶拉戈利][285] (Orilissa)）的作用与此类似，亦可视为抗促性腺激素制剂。 +**抗促性腺激素制剂**可通过抑制脑垂体中 GnRH 介导的促性腺激素的分泌，来抑制雄激素的性腺分泌。它们包括雌激素和孕激素。此外，[GnRH 激动剂][wiki174]（如[亮丙瑞林][wiki175] (Lupron)）和 [GnRH 拮抗剂][wiki176]（如[恶拉戈利][wiki177] (Orilissa)）的作用与此类似，亦可视为抗促性腺激素制剂。 -**雄激素合成抑制剂**可抑制雄激素的酶介导的合成。它们包括 [5α-还原酶抑制剂][286] (5α-RI)，如[非那雄胺][287] (“保法止”,Propecia) 和[度他雄胺][288] (“适尿通”,Avodart)；以及 [17α-羟化酶/17,20-还原酶抑制剂][289]，如 [酮康唑][290] (“仁山利舒”,Nizoral) 和[醋酸阿比特龙][291] (Zytiga)。然而，这些药物有其局限性 (如[毒性][292]、高成本、未经大量测试等)，因而不被用于女性化激素治疗。 +**雄激素合成抑制剂**可抑制雄激素的酶介导的合成。它们包括 [5α-还原酶抑制剂][wiki178] (5α-RI)，如[非那雄胺][wiki179] (“保法止”,Propecia) 和[度他雄胺][wiki180] (“适尿通”,Avodart)；以及 [17α-羟化酶/17,20-还原酶抑制剂][wiki181]，如 [酮康唑][wiki182] (“仁山利舒”,Nizoral) 和[醋酸阿比特龙][wiki183] (Zytiga)。然而，这些药物有其局限性 (如[毒性][wiki184]、高成本、未经大量测试等)，因而不被用于女性化激素治疗。 尽管抗促性腺激素制剂和雄激素合成抑制剂具有继发于雄激素水平下降的抗雄激素作用，但它们通常不被称为“抗雄制剂”；相反，这一称呼基本仅用于 AR 拮抗剂。不过这并不妨碍它们也归到抗雄制剂一列。 @@ -415,16 +415,16 @@ AR 拮抗剂种类包括[甾体类抗雄制剂][277] (SAA)，如[螺内酯][278] > > | 药品 | 类型 | 途径 | 形式 | 剂量 | > | ------------------- | ----------------------------- | ---- | ---- | ------------------------------- | -> | [螺内酯][278] | AR 拮抗剂; 弱雄激素合成抑制剂 | 口服 | 片剂 | 100–400 mg/天(1)(2) | -> | [比卡鲁胺][281] | AR 拮抗剂 | 口服 | 片剂 | 12.5–50 mg/天(1) | -> | [醋酸环丙孕酮][279] | 孕激素; AR 拮抗剂 | 口服 | 片剂 | 2.5–12.5 mg/天(3) | +> | [螺内酯][wiki170] | AR 拮抗剂; 弱雄激素合成抑制剂 | 口服 | 片剂 | 100–400 mg/天(1)(2) | +> | [比卡鲁胺][wiki173] | AR 拮抗剂 | 口服 | 片剂 | 12.5–50 mg/天(1) | +> | [醋酸环丙孕酮][wiki171] | 孕激素; AR 拮抗剂 | 口服 | 片剂 | 2.5–12.5 mg/天(3) | > > (1) 螺内酯与比卡鲁胺的剂量是基于睾酮水平已大幅抑制（≤200 ng/dL，或 <6.9 nmol/L）的前提下而定；如睾酮水平仍大于该范围，则需更大剂量。 > (2) 螺内酯及其代谢物的半衰期相对较短，建议每日分两次分量服用（如每日两次 100-200 mg）。 > (3) 具体而言，CPA 的剂量范围相当于服四分之一到一片 10 mg 片剂的量（2.5–10 mg/天）；或者每 1-3 日服四分之一片 50 mg 片剂的量（4.2-12.5 mg/天）。其中，5-12.5 mg/天的剂量可确保睾酮抑制效力达到最大；更低剂量下的效力应稍弱([Aly W., 2019][AW19-CPA])。 -> ![figure3][FIGURE-3] +> ![figure3][img3] > > **「图三」** 在女性倾向跨性别者一年的激素治疗中，使用雌二醇合并不同抗雄制剂时对性腺分泌睾酮的抑制以及血清睾酮水平([Sofer et al., 2020][S20], [PDF 文档][S20-PDF])。其中，所用雌二醇包括 2-8 mg/天的口服片剂、2.5-5 mg/天的透皮凝胶与 50-200 μg/天的透皮贴片；所用抗雄制剂包括 50-200 mg/天的螺内酯（16 人）、醋酸环丙孕酮（41 人）与 GnRH 激动剂（10 人；具体为每月注射 3.75 mg 的曲普瑞林、或 3.6 mg 的戈舍瑞林）([Sofer et al., 2020][S20])。 > 应当指出，低剂量 CPA（10-12.5 mg/天）的睾酮抑制作用与高剂量（25-100 mg/天）一致，因此不应再使用高剂量([Aly W., 2019][AW19-CPA])。 @@ -433,7 +433,7 @@ AR 拮抗剂种类包括[甾体类抗雄制剂][277] (SAA)，如[螺内酯][278] #### 醋酸环丙孕酮 -[醋酸环丙孕酮][279] (CPA; Androcur) 是一种孕激素与抗雄制剂。在顺性别妇女当中，其作为孕激素广泛用于[激素避孕][APP80]、[围绝经期激素疗法][187]等。CPA 还作为抗雄制剂用于顺性别妇女、男性改善[对雄激素敏感的状况][APP81]：其可治疗顺性别妇女的[痤疮][43]、[多毛症][APP74]（脸部/身体毛发生长过多）、[脱发][44]、由[多囊卵巢综合征][94]（PCOS）引起的[高雄激素血症][93]等症状；而对于顺性别男性，其可治疗[前列腺癌][APP67]，降低[性冲动][APP75]以控制[性欲倒错][APP76]、[性欲过盛][APP77]、[性侵犯][APP78]等[性健康问题][APP79]。 +[醋酸环丙孕酮][wiki171] (CPA; Androcur) 是一种孕激素与抗雄制剂。在顺性别妇女当中，其作为孕激素广泛用于[激素避孕][wiki186]、[围绝经期激素疗法][wiki123]等。CPA 还作为抗雄制剂用于顺性别妇女、男性改善[对雄激素敏感的状况][wiki185]：其可治疗顺性别妇女的[痤疮][wiki41]、[多毛症][wiki187]（脸部/身体毛发生长过多）、[脱发][wiki42]、由[多囊卵巢综合征][wiki68]（PCOS）引起的[高雄激素血症][wiki67]等症状；而对于顺性别男性，其可治疗[前列腺癌][wiki295]，降低[性冲动][wiki188]以控制[性欲倒错][wiki189]、[性欲过盛][wiki190]、[性侵犯][wiki191]等[性健康问题][wiki192]。 除顺性别人群之外，CPA 还作为抗雄制剂，广泛用于女性倾向跨性别者的激素治疗。在美国 CPA 尚未上市，故使用最多的是螺内酯；不过在美国以外，CPA 的覆盖范围很广；其在欧洲（也许还包括全球范围内）成了女性倾向跨性别者使用最多的抗雄制剂([T’Sjoen et al., 2019][TS19]; [Glintborg et al., 2021][G21]; [Coleman et al., 2022][C22])。 CPA 作为抗雄制剂，在抑制睾酮上有孕激素活性（也起到抗促性腺激素活性）与 AR 拮抗效应等两重机制；不过，CPA 的孕激素效力远高于其 AR 拮抗效力([Aly W., 2019][AW19-CPA])。 @@ -449,51 +449,51 @@ CPA 作为抗雄制剂，在抑制睾酮上有孕激素活性（也起到抗促 CPA 已知会产生多种副作用；其中包括： - 疲乏与一定的体重增长([Belisle & Love, 1986][BL86]; [Hammerstein, 1990][H90]; [Martinez-Martin et al., 2022][MM22])； -- 可能一定程度上引起性功能障碍（如性欲降低），甚至大于睾酮抑制的程度([维基][322]; [Aly W., 2019][AW19-PSD])； -- 较小的抑郁风险([维基][324]; [Aly W., 2019][AW19-CD])； +- 可能一定程度上引起性功能障碍（如性欲降低），甚至大于睾酮抑制的程度([维基][wiki158-hpl]; [Aly W., 2019][AW19-PSD])； +- 较小的抑郁风险([维基][wiki158-dp]; [Aly W., 2019][AW19-CD])； - 在女性倾向跨性别者当中，可引起类似妊娠的乳房变化（即乳腺小叶的发育）([Kanhai et al., 2000][K00])； - + 有时还会因此引起[泌乳][327]([Gooren, Harmsen-Louman, & van Kessel, 1985][GHK85]; [Schlatterer et al., 1998][SCHL98]; [Bazarra-Castro, 2009][BC09])。 + + 有时还会因此引起[泌乳][wiki193]([Gooren, Harmsen-Louman, & van Kessel, 1985][GHK85]; [Schlatterer et al., 1998][SCHL98]; [Bazarra-Castro, 2009][BC09])。 - 还有人担忧，过早地引入孕激素——尤其是高剂量 CPA——可能会对乳房发育造成负面影响([Aly W., 2019][AW19-CPA])。但是目前基本没有关于人类的数据证实这点。 CPA 的副作用被认为与剂量相关；为将副作用降至最小，应尽量使用最小有效剂量。 CPA 作为孕激素时，与如下风险有关（即便以极低剂量，如 2 mg/天）： -- [乳腺癌][52]风险([Fournier, Berrino, & Clavel-Chapelon, 2008][FBC08]; [CGHFBC, 2019][C19]; [de Blok et al., 2019][B19]; [Aly W., 2020][AW20-BC]; [维基][332])； -- [血栓][171]风险([Seaman et al., 2007][S07]; [Connors & Middeldorp, 2019][CM19]; [Aly W., 2020][AW20-EBC]; [维基][331])。 +- [乳腺癌][wiki49]风险([Fournier, Berrino, & Clavel-Chapelon, 2008][FBC08]; [CGHFBC, 2019][C19]; [de Blok et al., 2019][B19]; [Aly W., 2020][AW20-BC]; [维基][wiki158-canc])； +- [血栓][wiki126]风险([Seaman et al., 2007][S07]; [Connors & Middeldorp, 2019][CM19]; [Aly W., 2020][AW20-EBC]; [维基][wiki158-clot])。 而**高剂量 CPA** 不仅被相信亦有上述风险，而且会引起： -- [高泌乳素水平][334]([Sofer et al., 2020][S20]; [Wilson et al., 2020][W20]; [维基][322])； -- 特定的、通常良性的[脑瘤][APP82]，包括： - + [泌乳素瘤][236]([McFarlane, Zajac, & Cheung, 2018][MZC18]; [Nota et al., 2018][N18]; [维基][237])； - + [脑膜瘤][235]([McFarlane, Zajac, & Cheung, 2018][MZC18]; [Nota et al., 2018][N18]; [Millward et al., 2021][M21]; [Weill et al., 2021][W21]; [Aly W., 2020][AW20-CM]; [维基][237])。 +- [高泌乳素水平][wiki249]([Sofer et al., 2020][S20]; [Wilson et al., 2020][W20]; [维基][wiki158-hpl])； +- 特定的、通常良性的[脑瘤][wiki194]，包括： + + [泌乳素瘤][wiki157]([McFarlane, Zajac, & Cheung, 2018][MZC18]; [Nota et al., 2018][N18]; [维基][wiki158-bt])； + + [脑膜瘤][wiki156]([McFarlane, Zajac, & Cheung, 2018][MZC18]; [Nota et al., 2018][N18]; [Millward et al., 2021][M21]; [Weill et al., 2021][W21]; [Aly W., 2020][AW20-CM]; [维基][wiki158-bt])。 上述风险应该与剂量相关，可通过更少的剂量而控制到最小。 - 除孕激素活性以外，还在肝脏内表达很弱、但明显的雄激素效力，从而会对血脂产生不利影响——例如： - + [高密度脂蛋白][APP83]（HDL）胆固醇水平的降低([Coleman et al., 2022][C22]; [维基][APP28])； - + 长此以往，可能增加[冠心病][51]的风险。 -- 以不明机理引起的其它潜在不良反应，包括：[高血压][APP84]与[胰岛素抗性][APP85]增强([Martinez-Martin et al., 2022][MM22])； -- 肝功能指标异常（[转氨酶水平升高][337]）与罕见的[肝中毒][312]（在女性倾向跨性别者所用 25-50 mg/天的剂量下）([Heinemann et al., 1997][H97]; [Bessone et al., 2016][B16]; [Kumar et al., 2021][KUMA21]; [维基百科][APP29]; [表格][APP30])。 - 如剂量低于 20 mg/天，则肝功能异常与肝中毒的可能性大幅下降([维基百科][APP29])。 - 迄今已有一百多例由 CPA 引起的明显肝中毒病例报告，但其中仅有两例使用 50 mg/天或以下的剂量([维基百科][APP29]; [表格][APP30])。 + + [高密度脂蛋白][wiki195]（HDL）胆固醇水平的降低([Coleman et al., 2022][C22]; [维基][wiki78-wpaa])； + + 长此以往，可能增加[冠心病][wiki48]的风险。 +- 以不明机理引起的其它潜在不良反应，包括：[高血压][wiki196]与[胰岛素抗性][wiki197]增强([Martinez-Martin et al., 2022][MM22])； +- 肝功能指标异常（[转氨酶水平升高][wiki198]）与罕见的[肝中毒][wiki236]（在女性倾向跨性别者所用 25-50 mg/天的剂量下）([Heinemann et al., 1997][H97]; [Bessone et al., 2016][B16]; [Kumar et al., 2021][KUMA21]; [维基百科][wiki158-lt]; [表格][table8])。 + 如剂量低于 20 mg/天，则肝功能异常与肝中毒的可能性大幅下降([维基百科][wiki158-lt])。 + 迄今已有一百多例由 CPA 引起的明显肝中毒病例报告，但其中仅有两例使用 50 mg/天或以下的剂量([维基百科][wiki158-lt]; [表格][table8])。 -如以 CPA 进行治疗，建议应监测[泌乳素][422]水平与肝功能，以分别检测泌乳素瘤与肝中毒；同时，如剂量超过 10 mg/天，还建议定期进行[核磁共振][APP64]（MRI）扫描以监测脑膜瘤([Aly W., 2020][AW20-CM])。 +如以 CPA 进行治疗，建议应监测[泌乳素][wiki288]水平与肝功能，以分别检测泌乳素瘤与肝中毒；同时，如剂量超过 10 mg/天，还建议定期进行[核磁共振][wiki292]（MRI）扫描以监测脑膜瘤([Aly W., 2020][AW20-CM])。 -CPA 通常以 10、50、100 mg 片剂的形式供口服([维基百科][APP31])。其也有 300 mg 长效注射剂的形式，在部分国家以 Androcur Depot 的品牌上市([维基百科][APP31])。不过后者在女性倾向跨性别者当中并不常用，其也会产生极高的 CPA 暴露量。 +CPA 通常以 10、50、100 mg 片剂的形式供口服([维基百科][wiki171-af])。其也有 300 mg 长效注射剂的形式，在部分国家以 Androcur Depot 的品牌上市([维基百科][wiki171-af])。不过后者在女性倾向跨性别者当中并不常用，其也会产生极高的 CPA 暴露量。 为使用更低剂量，可用切药器切分 CPA 片剂（如通过 50 mg 片剂实现 12.5 mg 剂量）。 -CPA 具有较长的消除半衰期，约达 1.6-4.3 天([维基百科][APP32]; [Aly W., 2019][AW19-CPA])。因此，其可每日一服，需要时还可隔日或每三日一服，来使剂量更小([Aly W., 2019][AW19-CPA])。 +CPA 具有较长的消除半衰期，约达 1.6-4.3 天([维基百科][wiki78-pk]; [Aly W., 2019][AW19-CPA])。因此，其可每日一服，需要时还可隔日或每三日一服，来使剂量更小([Aly W., 2019][AW19-CPA])。 如上文所述，CPA 是在正为女性倾向跨性别者所用的较低剂量（如 5-12.5 mg/天）之下也很强力的孕激素。因此，服用 CPA 时无需再加入另一种孕激素（如孕酮），也没有意义——至少如果需要的是孕激素效力的话。服用 CPA 的人常忽视这一点，从而导致更大的开销、副作用与不便，同时却无任何益处可言。 #### 螺内酯 -[螺内酯][278]是一种抗雄制剂与[抗盐皮质激素制剂][228]。在顺性别妇女当中，其作为抗雄制剂广泛用于改善[与雄激素相关][APP81]的头发及皮肤状况——如[痤疮][43]、[多毛症][APP74]、[脱发][44]、由[多囊卵巢综合征][94]（PCOS）引起的[高雄激素血症][93]等。其也被女性倾向跨性别者用于激素治疗；其在美国是该群体尤其使用最多的抗雄制剂。 -螺内酯在医学上最初的主要用途，是作为抗盐皮质激素制剂用于治疗[心衰][APP86]、[高血压][APP84]、[醛固酮（盐皮质激素）增多症][APP87]、[低钾血症][APP88]，以及[肾病综合征][APP90]、[腹水][APP91]等[体液潴留过多][APP89]的状况，等等([维基百科][APP33])。 -在抗雄激素活性上，螺内酯有较弱的雄激素受体（AR）拮抗效力与雄激素合成抑制效力([维基百科][298])。具体而言，对于后者，其通过[对 17α-羟化酶与 17,20-裂解酶的抑制][289]作用来发挥效力([维基百科][298])。 -螺内酯并无明显的孕激素活性、直接雌激素活性，也不会抑制 5α-还原酶([维基百科][APP34])。不过，在足够高的剂量下，其抗雄效力可能会间接引起雌激素效力（如乳房发育、女性化等）([维基百科][APP35])。 +[螺内酯][wiki170]是一种抗雄制剂与[抗盐皮质激素制剂][wiki155]。在顺性别妇女当中，其作为抗雄制剂广泛用于改善[与雄激素相关][wiki185]的头发及皮肤状况——如[痤疮][wiki41]、[多毛症][wiki187]、[脱发][wiki42]、由[多囊卵巢综合征][wiki68]（PCOS）引起的[高雄激素血症][wiki67]等。其也被女性倾向跨性别者用于激素治疗；其在美国是该群体尤其使用最多的抗雄制剂。 +螺内酯在医学上最初的主要用途，是作为抗盐皮质激素制剂用于治疗[心衰][wiki199]、[高血压][wiki196]、[醛固酮（盐皮质激素）增多症][wiki200]、[低钾血症][wiki201]，以及[肾病综合征][wiki203]、[腹水][wiki204]等[体液潴留过多][wiki202]的状况，等等([维基百科][wiki170-mu])。 +在抗雄激素活性上，螺内酯有较弱的雄激素受体（AR）拮抗效力与雄激素合成抑制效力([维基百科][wiki170-pd])。具体而言，对于后者，其通过[对 17α-羟化酶与 17,20-裂解酶的抑制][wiki181]作用来发挥效力([维基百科][wiki170-pd])。 +螺内酯并无明显的孕激素活性、直接雌激素活性，也不会抑制 5α-还原酶([维基百科][wiki205])。不过，在足够高的剂量下，其抗雄效力可能会间接引起雌激素效力（如乳房发育、女性化等）([维基百科][wiki170-bc])。 在有关顺性别男性、顺性别妇女与女性倾向跨性别者的临床研究中，螺内酯对睾酮水平仅表现出有限、且高度不稳定的作用；其中大多数研究未发现睾酮水平的变化，有的发现其降低了，少数研究甚至发现其升高了([Aly W., 2018][AW18-SHLMT]; [Aly W., 2020][AW20-SHLW])。尽管如此，上述研究普遍发现，螺内酯在未改变睾酮水平的情况下，仍可产生抗雄效力。因此，雌激素的抗雄激素作用应主要源于其 AR 阻断作用。 有鉴于此，对于以螺内酯作为抗雄制剂使用的女性倾向跨性别者，其处方里可抑制睾酮分泌的可能主要或仅为雌激素。这部分出自有关女性倾向跨性别者的一些研究，其中有的比较单服雌二醇与同时服用螺内酯的疗法(如 [Leinung, 2014][L14]; [Leinung, Feustel, & Joseph, 2018][LFJ18]; [Angus et al., 2019][A19])，有的比较不同剂量螺内酯下的睾酮水平(如 [Liang et al., 2018][L18]; [SoRelle et al., 2019][SR19]; [Allen et al., 2021][A21])。 -对于合用雌二醇与螺内酯的女性倾向跨性别者，由于螺内酯对睾酮分泌的影响甚微，故其睾酮水平往往不会被抑制到女性范围，而仍高于之（例如，其平均值达 50-450 ng/dL，合 1.7-15.6 nmol/L）([Leinung, 2014][L14]; [Leinung, Feustel, & Joseph, 2018][LFJ18]; [Liang et al., 2018][L18]; [Angus et al., 2019][A19]; [Jain, Kwan, & Forcier, 2019][JKF19]; [SoRelle et al., 2019][SR19]; [Sofer et al., 2020][S20]; [Burinkul et al., 2021][B21])。不过，使用此种处方确实能够让睾酮水平随治疗时间而逐渐下降(如 [Liang et al., 2018][L18]; [Sofer et al., 2020][S20], [图表][APP36]; [Allen et al., 2021][A21])。 +对于合用雌二醇与螺内酯的女性倾向跨性别者，由于螺内酯对睾酮分泌的影响甚微，故其睾酮水平往往不会被抑制到女性范围，而仍高于之（例如，其平均值达 50-450 ng/dL，合 1.7-15.6 nmol/L）([Leinung, 2014][L14]; [Leinung, Feustel, & Joseph, 2018][LFJ18]; [Liang et al., 2018][L18]; [Angus et al., 2019][A19]; [Jain, Kwan, & Forcier, 2019][JKF19]; [SoRelle et al., 2019][SR19]; [Sofer et al., 2020][S20]; [Burinkul et al., 2021][B21])。不过，使用此种处方确实能够让睾酮水平随治疗时间而逐渐下降(如 [Liang et al., 2018][L18]; [Sofer et al., 2020][S20], [图表][img3]; [Allen et al., 2021][A21])。 螺内酯因其较弱的 AR 拮抗效力，故应很适合阻断处于或略高于女性范围的睾酮水平（如 <100 ng/dL，合 <3.5 nmol/L）([Aly W., 2018][AW18-SHLMT])。此观点来自两部分研究：一部分为不同剂量的螺内酯（多为 50-200 mg/天）用于健康的、和患有 PCOS 的顺性别妇女之临床研究([Goodfellow et al., 1984][G84]; [Lobo et al., 1985][L85]; [Hammerstein, 1990][H90]; [James, Jamerson, & Aguh, 2022][JJA22])；另一部分则将螺内酯与抗雄效力更强的氟他胺进行比较([Cusan et al., 1994][C94]; [Erenus et al., 1994][E94]; [Shaw, 1996][SHAW96])。 目前临床上螺内酯对女性倾向跨性别者的抗雄效力评估甚少，故其不甚明了([Angus et al., 2021][ANGUS21])。不过，对于顺性别妇女，其在改善与雄激素相关的毛发与皮肤状况上的抗雄效力是有目共睹的；因此只要睾酮水平不高，螺内酯就会很有效([Brown et al., 2009][B09]; [van Zuuren & Fedorowicz, 2016][ZF16]; [Layton et al., 2017][L17]; [Barrionuevo et al., 2018][B18]; [James, Jamerson, & Aguh, 2022][JJA22])。 @@ -502,17 +502,17 @@ CPA 具有较长的消除半衰期，约达 1.6-4.3 天([维基百科][APP3 对于许多女性倾向跨性别者，雌二醇合并螺内酯的处方并不足以抑制其睾酮，因为螺内酯对睾酮水平的影响有限且高度不稳定，其 AR 拮抗效力亦较弱。这样会导致她们的去男性化、女性化、乳房发育等效果不理想。这些效果如使用其它抗雄手段——诸如比卡鲁胺、CPA、GnRH 调节剂与高剂量雌二醇单服疗法等——则应该会更佳；这些手段要么可更高效地阻断雄激素，要么可将睾酮水平降低并稳定于女性范围。 如果合用雌二醇与螺内酯时发现睾酮水平依然过高，则应考虑以下选项：换用另一种抗雄制剂；加大雌二醇剂量；或者加入具有抗促性腺激素效力的孕激素（如非口服孕酮，或合成孕酮制剂）。 -螺内酯是一种强效的抗盐皮质激素制剂；或者说，[盐皮质激素受体][APP92]拮抗剂（孕酮同样有抗盐皮质激素效力，但远不及螺内酯的高）。这种受体是[醛固酮][APP93]与 [11-去氧皮质酮][APP94]等[盐皮质甾体激素][APP95]的作用靶点，可起到调节[电解质][APP96]与[体液平衡][APP97]等作用。 -螺内酯可适度[降低血压][APP98]；这可视为其抗盐皮质激素活性所带来的益处之一([Martinez-Martin et al., 2022][MM22])。 -不过尽管螺内酯的耐受性很高，但其有时会因抗盐皮质激素效力而产生一系列副作用，包括：血压过低、[头晕][APP99]、[疲倦][APP100]、[尿频][APP101]、[皮质醇][APP102]水平升高，等等([Kellner & Wiedemann, 2008][KW08]; [Kim & Del Rosso, 2012][KDR12]; [Zaenglein et al., 2016][Z16]; [Layton et al., 2017][L17]; [James, Jamerson, & Aguh, 2022][JJA22])。 -在跨性别社群中有人表示，螺内酯可能会因为抗盐皮质激素活性与皮质醇水平的升高，而引起[内脏脂肪][APP103]含量的升高；然而，目前尚无证据支持这种假设([Aly W., TBD][AW-MAC-SVF])。现有数据亦不支持螺内酯会阻碍女性倾向跨性别者的乳房发育([Aly W., 2019][AW19-PFC-SBD])，或者产生抑郁等严重的神经性精神副作用([Aly W., 2019][AW19-PFC-SDF])。 +螺内酯是一种强效的抗盐皮质激素制剂；或者说，[盐皮质激素受体][wiki206]拮抗剂（孕酮同样有抗盐皮质激素效力，但远不及螺内酯的高）。这种受体是[醛固酮][wiki207]与 [11-去氧皮质酮][wiki208]等[盐皮质甾体激素][wiki209]的作用靶点，可起到调节[电解质][wiki210]与[体液平衡][wiki211]等作用。 +螺内酯可适度[降低血压][wiki212]；这可视为其抗盐皮质激素活性所带来的益处之一([Martinez-Martin et al., 2022][MM22])。 +不过尽管螺内酯的耐受性很高，但其有时会因抗盐皮质激素效力而产生一系列副作用，包括：血压过低、[头晕][wiki213]、[疲倦][wiki214]、[尿频][wiki215]、[皮质醇][wiki216]水平升高，等等([Kellner & Wiedemann, 2008][KW08]; [Kim & Del Rosso, 2012][KDR12]; [Zaenglein et al., 2016][Z16]; [Layton et al., 2017][L17]; [James, Jamerson, & Aguh, 2022][JJA22])。 +在跨性别社群中有人表示，螺内酯可能会因为抗盐皮质激素活性与皮质醇水平的升高，而引起[内脏脂肪][wiki217]含量的升高；然而，目前尚无证据支持这种假设([Aly W., TBD][AW-MAC-SVF])。现有数据亦不支持螺内酯会阻碍女性倾向跨性别者的乳房发育([Aly W., 2019][AW19-PFC-SBD])，或者产生抑郁等严重的神经性精神副作用([Aly W., 2019][AW19-PFC-SDF])。 -与螺内酯的抗盐皮质激素活性相关的最大风险，是[高钾血症][302]([维基百科][303])。此并发症很罕见，基本仅见于有特定风险因素的人群；但症状严重，会导致住院以至死亡。这些风险因素包括： +与螺内酯的抗盐皮质激素活性相关的最大风险，是[高钾血症][wiki218]([维基百科][wiki170-hpl])。此并发症很罕见，基本仅见于有特定风险因素的人群；但症状严重，会导致住院以至死亡。这些风险因素包括： - 高年龄（>45 岁）； -- [肾功能减退][APP62]； -- 与其它[利钾药物][APP60]合并服用——这些药物包括[保钾利尿剂][APP104]（如[阿米洛利][APP109]，品牌有 Midamor；[氨苯蝶啶][APP110]，品牌有 Dyrenium；以及其它抗盐皮质激素制剂），[血管紧张素转化酶（ACE）抑制剂][APP105]，[血管紧张素 II 受体阻断剂][APP106]，[甲氧苄啶][APP107]（一种抗生素；品牌 Bactrim），等等([Kim & Rosso, 2012][KR12]; [Salem et al., 2014][S14])； -- [钾补剂][APP61]或含钾[代用盐][APP108]的服用等。 +- [肾功能减退][wiki289]； +- 与其它[利钾药物][wiki290]合并服用——这些药物包括[保钾利尿剂][wiki219]（如[阿米洛利][wiki224]，品牌有 Midamor；[氨苯蝶啶][wiki225]，品牌有 Dyrenium；以及其它抗盐皮质激素制剂），[血管紧张素转化酶（ACE）抑制剂][wiki220]，[血管紧张素 II 受体阻断剂][wiki221]，[甲氧苄啶][wiki222]（一种抗生素；品牌 Bactrim），等等([Kim & Rosso, 2012][KR12]; [Salem et al., 2014][S14])； +- [钾补剂][wiki291]或含钾[代用盐][wiki223]的服用等。 有一项例子可表明利钾药物的相互作用：在老年群体（大于 65 岁）当中，同时服用螺内酯与甲氧苄啶可引起严重高钾血症以及猝死([Antoniou et al., 2011][A11]; [Antoniou et al., 2015][A15])。 建议有上述风险因素的人群，在以螺内酯进行治疗时应监测血钾水平（对于非风险人群应无必要）([Plovanich, Weng, & Mostaghimi, 2015][PWM15]; [Zaenglein et al., 2016][Z16]; [Layton et al., 2017][L17]; [Millington, Liu, & Chan, 2019][MLC19]; [Wang & Lipner, 2020][WL20]; [Gupta et al., 2022][G22]; [Hayes et al., 2022][H22])。 @@ -520,72 +520,72 @@ CPA 具有较长的消除半衰期，约达 1.6-4.3 天([维基百科][APP3 对于有高钾血症风险的人群，通常建议在饮食中限制富钾食品的摄入量([Roscioni et al., 2012][R12]; [Cupisti et al., 2018][C18])。这也常在跨性别健康话题当中提及，例如女性倾向跨性别者会被告诫“不要吃香蕉”，因为“香蕉富含钾”。然而，通过限制钾的摄入来预防螺内酯引起的高钾血症，仅有理论可能；事实上，现有数据否定了此法的有效性([St-Jules, Goldfarb, & Sevick, 2016][SGS16]; [St-Jules & Fouque, 2021][SF21]; [Babich, Kalantar-Zadeh, & Joshi, 2022][BKJ22]; [St-Jules & Fouque, 2022][SF22])。 因此，可能并无必要在服用螺内酯的同时限制钾的日常摄入。 -螺内酯以 25、50、100 mg 等片剂的形式供口服([维基百科][APP37])。螺内酯是数种活性代谢物的前体，包括：[7α-甲硫基螺内酯][APP111]、[6β-羟基-7α-甲硫基螺内酯][APP112]、[坎利酮][APP113]（即 7α-脱硫乙酰基-δ6-螺内酯）等；螺内酯及上述三种代谢物的消除半衰期分别为 1.4 小时、13.8 小时、15.0 小时和 16.5 小时([维基百科][APP38])。 -由于螺内酯及其代谢物维持较高血药水平的时间较短([图表][APP39])，建议应每日分两次分量服用，而非每日一次；这样疗效也更佳([Reiter et al., 2010][R10])。 +螺内酯以 25、50、100 mg 等片剂的形式供口服([维基百科][wiki170-daf])。螺内酯是数种活性代谢物的前体，包括：[7α-甲硫基螺内酯][wiki226]、[6β-羟基-7α-甲硫基螺内酯][wiki227]、[坎利酮][wiki228]（即 7α-脱硫乙酰基-δ6-螺内酯）等；螺内酯及上述三种代谢物的消除半衰期分别为 1.4 小时、13.8 小时、15.0 小时和 16.5 小时([维基百科][wiki170-pk])。 +由于螺内酯及其代谢物维持较高血药水平的时间较短([图表][graph10])，建议应每日分两次分量服用，而非每日一次；这样疗效也更佳([Reiter et al., 2010][R10])。 #### 比卡鲁胺 -[比卡鲁胺][281]是一种[非甾体类抗雄制剂][280]（NSAA），和一种强效、高选择性的 AR 拮抗剂 ([维基][305])。其主要用于治疗顺性别男性的[前列腺癌][APP67]；这种癌对雄激素敏感，因此抗雄制剂有助于减缓其发展；此用途占到了比卡鲁胺处方的绝大部分([维基][APP40])。 -除前列腺癌之外，比卡鲁胺还用于治疗以下症状（尽管效力远不及之）([维基][APP41])： +[比卡鲁胺][wiki173]是一种[非甾体类抗雄制剂][wiki172]（NSAA），和一种强效、高选择性的 AR 拮抗剂 ([维基][wiki173-pd])。其主要用于治疗顺性别男性的[前列腺癌][wiki295]；这种癌对雄激素敏感，因此抗雄制剂有助于减缓其发展；此用途占到了比卡鲁胺处方的绝大部分([维基][wiki173-sau])。 +除前列腺癌之外，比卡鲁胺还用于治疗以下症状（尽管效力远不及之）([维基][wiki229])： - 顺性别妇女的多毛症、脱发与 PCOS； -- 顺性别男孩的 *[外周性早熟][APP114]*\*（[性早熟][APP115]的一种罕见形态，GnRH 拮抗剂等抗促性腺激素制剂对其无效）； -- 顺性别男性的[阴茎异常勃起][APP116]等。 +- 顺性别男孩的 *[外周性早熟][wiki230]*\*（[性早熟][wiki231]的一种罕见形态，GnRH 拮抗剂等抗促性腺激素制剂对其无效）； +- 顺性别男性的[阴茎异常勃起][wiki232]等。 > \* 译者注：链接指向的是“家族性性早熟”，是外周性早熟的一种。 -比卡鲁胺正被越来越多的女性倾向跨性别者用作抗雄制剂([Aly W., 2020][AW20-BA]; [维基][311])。然而，其使用范围仍很有限，一些知名的跨性别健康指南亦未推荐使用之([Deutsch, 2016][D16]—UCSF 版指南; [Coleman et al., 2022][C22]—WPATH SOC8)、或者仅慎重地允许使用([Thompson et al., 2021][T21]—芬威健康版指南)；这是因为目前对于比卡鲁胺用于女性倾向跨性别者以及其潜在风险的研究还很稀缺。尽管如此，在美国，还是有一批医师正在（或打算）为女性倾向跨性别者开出比卡鲁胺；这批医师人数较少，但正日益增长([Aly W., 2018][AW18-BI-MP])。 +比卡鲁胺正被越来越多的女性倾向跨性别者用作抗雄制剂([Aly W., 2020][AW20-BA]; [维基][wiki229-tht])。然而，其使用范围仍很有限，一些知名的跨性别健康指南亦未推荐使用之([Deutsch, 2016][D16]—UCSF 版指南; [Coleman et al., 2022][C22]—WPATH SOC8)、或者仅慎重地允许使用([Thompson et al., 2021][T21]—芬威健康版指南)；这是因为目前对于比卡鲁胺用于女性倾向跨性别者以及其潜在风险的研究还很稀缺。尽管如此，在美国，还是有一批医师正在（或打算）为女性倾向跨性别者开出比卡鲁胺；这批医师人数较少，但正日益增长([Aly W., 2018][AW18-BI-MP])。 迄今已有一项小型临床研究评估了比卡鲁胺用于女性倾向跨性别者的状况；具体而言，是作为青春期阻断剂，用于被保险拒绝垫付 GnRH 拮抗剂费用的一部分青年人([Neyman, Fuqua, & Eugster, 2019][NFE19])。 -比卡鲁胺的 AR 拮抗效力远高于螺内酯与 CPA([维基][APP42]; [Neyman, Fuqua, & Eugster, 2019][NFE19])。女性倾向跨性别者通常以 25-50 mg/天的剂量服用——不过此剂量基于主观臆断，而非客观数据([Aly W., 2018][AW18-BF]; [Aly W., 2019][AW19-BD])。尽管如此，此剂量下的 AR 拮抗作用依然较强，合用雌二醇时亦可高效抑制睾酮，因此应该适合许多女性倾向跨性别者用于阻断睾酮。 -根据一些有关比卡鲁胺单服疗法用于患前列腺癌的顺性别男性的研究，在较高剂量下（超过 50 mg/天），比卡鲁胺可显著阻断处于男性范围的睾酮水平（>300 ng/dL，合 >10.4 nmol/L）([Aly W., 2018][AW18-BF]; [Aly W., 2019][AW19-BD]; [维基][APP43])；这是螺内酯和 CPA 都做不到的。 -比卡鲁胺对 AR 的选择性很强，其在女性当中未发生任何[脱靶激素活性][220]，也几乎不产生任何副作用([Erem, 2013][E13]; [Moretti et al., 2018][M18])；这点也与螺内酯、CPA 等抗雄制剂相反——此二者会产生抗盐皮质激素活性、强孕激素活性等脱靶效应，以及一系列副作用与风险。 -作为选择性 AR 拮抗剂，比卡鲁胺并不会使睾酮水平降低，反而会使其升高；因为其会中断 AR 对促性腺激素分泌的负反馈调节，而（多出来的促性腺激素）会对性腺的睾酮分泌进行补偿性正调节([维基][309])。然而，比卡鲁胺仍可阻断多出来的这部分睾酮的效力([维基][APP43]; [Aly W., 2019][AW19-BD])。此外，如若结合比卡鲁胺与一种适当剂量的抗促性腺激素制剂（如雌二醇）使用，则会让睾酮水平不增加、或者增幅变小([Aly W., 2018][AW18-BF]; [维基][311])。 -尽管比卡鲁胺并无其它明显的激素活性，但由其抗雄效力可间接产生一定的雌激素效力（如女性化和乳房发育）([维基][APP42]; [维基][APP44]; [Neyman, Fuqua, & Eugster, 2019][NFE19])。 +比卡鲁胺的 AR 拮抗效力远高于螺内酯与 CPA([维基][wiki233]; [Neyman, Fuqua, & Eugster, 2019][NFE19])。女性倾向跨性别者通常以 25-50 mg/天的剂量服用——不过此剂量基于主观臆断，而非客观数据([Aly W., 2018][AW18-BF]; [Aly W., 2019][AW19-BD])。尽管如此，此剂量下的 AR 拮抗作用依然较强，合用雌二醇时亦可高效抑制睾酮，因此应该适合许多女性倾向跨性别者用于阻断睾酮。 +根据一些有关比卡鲁胺单服疗法用于患前列腺癌的顺性别男性的研究，在较高剂量下（超过 50 mg/天），比卡鲁胺可显著阻断处于男性范围的睾酮水平（>300 ng/dL，合 >10.4 nmol/L）([Aly W., 2018][AW18-BF]; [Aly W., 2019][AW19-BD]; [维基][wiki234-pd])；这是螺内酯和 CPA 都做不到的。 +比卡鲁胺对 AR 的选择性很强，其在女性当中未发生任何[脱靶激素活性][wiki152]，也几乎不产生任何副作用([Erem, 2013][E13]; [Moretti et al., 2018][M18])；这点也与螺内酯、CPA 等抗雄制剂相反——此二者会产生抗盐皮质激素活性、强孕激素活性等脱靶效应，以及一系列副作用与风险。 +作为选择性 AR 拮抗剂，比卡鲁胺并不会使睾酮水平降低，反而会使其升高；因为其会中断 AR 对促性腺激素分泌的负反馈调节，而（多出来的促性腺激素）会对性腺的睾酮分泌进行补偿性正调节([维基][wiki234-iohl])。然而，比卡鲁胺仍可阻断多出来的这部分睾酮的效力([维基][wiki234-pd]; [Aly W., 2019][AW19-BD])。此外，如若结合比卡鲁胺与一种适当剂量的抗促性腺激素制剂（如雌二醇）使用，则会让睾酮水平不增加、或者增幅变小([Aly W., 2018][AW18-BF]; [维基][wiki229-tht])。 +尽管比卡鲁胺并无其它明显的激素活性，但由其抗雄效力可间接产生一定的雌激素效力（如女性化和乳房发育）([维基][wiki233]; [维基][wiki235]; [Neyman, Fuqua, & Eugster, 2019][NFE19])。 -比卡鲁胺不易被接受并用于女性化激素治疗的主要原因之一，是其具有一定健康风险；例如，其有较小的[肝毒性][312]与[肺毒性][315]等风险([Aly W., 2020][AW20-BA]; [维基][313]; [维基][316])。 -在对早期前列腺癌进行的临床试验当中，有 3.4% 的正进行比卡鲁胺单药治疗的男性出现[肝功能指标][421]异常（如肝酶及胆红素水平上升）；而使用安慰剂（标准疗法）的男性则有 1.9% 发生异常([维基][APP45])。 -在（有关比卡鲁胺的）临床试验中，有 0.3-1.4% 的男性因肝功能指标过高、且很可能已造成严重肝中毒，而被迫终止了比卡鲁胺治疗([维基][313])。 -截至目前，已有 10 例由比卡鲁胺引起严重肝中毒、以至死亡的病例公开发表——这 10 例患者均为患前列腺癌的男性([维基][313]; [表格][APP46]; [Aly W., 2018][AW18-BI-LIVER])。 +比卡鲁胺不易被接受并用于女性化激素治疗的主要原因之一，是其具有一定健康风险；例如，其有较小的[肝毒性][wiki236]与[肺毒性][wiki237]等风险([Aly W., 2020][AW20-BA]; [维基][wiki235-liv]; [维基][wiki235-lung])。 +在对早期前列腺癌进行的临床试验当中，有 3.4% 的正进行比卡鲁胺单药治疗的男性出现[肝功能指标][wiki285]异常（如肝酶及胆红素水平上升）；而使用安慰剂（标准疗法）的男性则有 1.9% 发生异常([维基][wiki243])。 +在（有关比卡鲁胺的）临床试验中，有 0.3-1.4% 的男性因肝功能指标过高、且很可能已造成严重肝中毒，而被迫终止了比卡鲁胺治疗([维基][wiki235-liv])。 +截至目前，已有 10 例由比卡鲁胺引起严重肝中毒、以至死亡的病例公开发表——这 10 例患者均为患前列腺癌的男性([维基][wiki235-liv]; [表格][table10]; [Aly W., 2018][AW18-BI-LIVER])。 此外，还有数例未公开发表的、由比卡鲁胺引起肝衰竭而亡的女性倾向跨性别者病例报告([Aly W., 2020][AW20-BA])。不过这些报告尚未被确认属实，可能不大可信。 -肝功能异常往往在以比卡鲁胺治疗的前 3-6 个月里出现([Kolvenbag & Blackledge, 1996][KB96]; 经 FDA 批准的 [Casodex 药品说明书][FDA-CASODEX])；所有由比卡鲁胺引起的肝中毒病例皆在治疗前 6 个月里便出现相关迹象([表格][APP46])。 -已知在临床使用的剂量范围下，比卡鲁胺的肝毒性并不与剂量相关([维基][313])；在顺性别妇女当中，即使是很低的剂量（如 10-50 mg/天）亦足以引起肝功能异常([Aly W., 2018][AW18-BI-LIVER])。 -出于肝毒性风险的考虑，强烈建议在使用比卡鲁胺时，应定期监测肝功能——尤其是治疗的前 6 个月内。肝中毒的迹象包括：恶心、呕吐、腹痛、疲倦、食欲不振、类似流感的症状、小便黄赤、黄疸（皮肤/眼球发黄）等等([维基][APP47])。 +肝功能异常往往在以比卡鲁胺治疗的前 3-6 个月里出现([Kolvenbag & Blackledge, 1996][KB96]; 经 FDA 批准的 [Casodex 药品说明书][FDA-CASODEX])；所有由比卡鲁胺引起的肝中毒病例皆在治疗前 6 个月里便出现相关迹象([表格][table10])。 +已知在临床使用的剂量范围下，比卡鲁胺的肝毒性并不与剂量相关([维基][wiki235-liv])；在顺性别妇女当中，即使是很低的剂量（如 10-50 mg/天）亦足以引起肝功能异常([Aly W., 2018][AW18-BI-LIVER])。 +出于肝毒性风险的考虑，强烈建议在使用比卡鲁胺时，应定期监测肝功能——尤其是治疗的前 6 个月内。肝中毒的迹象包括：恶心、呕吐、腹痛、疲倦、食欲不振、类似流感的症状、小便黄赤、黄疸（皮肤/眼球发黄）等等([维基][wiki173-se])。 -至于其肺毒性风险：比卡鲁胺已知与罕见的[间质性肺炎][APP117]相关，后者可导致[肺纤维化][APP118]、以至死亡；其还与更加罕见的[嗜酸性肺炎][APP119]有关([维基][316]; [表格][APP48]; [Aly W., 2018][AW18-BI-LUNG])。截至撰稿时，已有 15 例由比卡鲁胺引起的间质性肺炎、2 例由比卡鲁胺引起的嗜酸性肺炎病例报告；这些患者同样皆为患前列腺癌的男性([表格][APP48])。 -据估计，使用比卡鲁胺引起的间质性肺炎发生率约为每万人 1 例；不过考虑到有病例漏报的可能，实际值可能还会更高([维基][316]; [Aly W., 2018][AW18-BI-LUNG])。 +至于其肺毒性风险：比卡鲁胺已知与罕见的[间质性肺炎][wiki238]相关，后者可导致[肺纤维化][wiki239]、以至死亡；其还与更加罕见的[嗜酸性肺炎][wiki240]有关([维基][wiki235-lung]; [表格][table9]; [Aly W., 2018][AW18-BI-LUNG])。截至撰稿时，已有 15 例由比卡鲁胺引起的间质性肺炎、2 例由比卡鲁胺引起的嗜酸性肺炎病例报告；这些患者同样皆为患前列腺癌的男性([表格][table9])。 +据估计，使用比卡鲁胺引起的间质性肺炎发生率约为每万人 1 例；不过考虑到有病例漏报的可能，实际值可能还会更高([维基][wiki235-lung]; [Aly W., 2018][AW18-BI-LUNG])。 对于亚洲人种，服用比卡鲁胺及其它 NSAA 时的肺中毒风险可能更高；已知上述症状的发生率在该人种内远超其他人种([Mahler et al., 1996][M96]; [Wu et al., 2022][W22])。 -目前尚无任何实验室指标可供定期监测比卡鲁胺引起的肺脏改变。肺中毒的迹象包括：[呼吸困难][APP120]（或气短）、咳嗽、[咽喉炎][APP121]（通常表现为咽痛）等([维基][APP47])。 +目前尚无任何实验室指标可供定期监测比卡鲁胺引起的肺脏改变。肺中毒的迹象包括：[呼吸困难][wiki241]（或气短）、咳嗽、[咽喉炎][wiki242]（通常表现为咽痛）等([维基][wiki173-se])。 -比卡鲁胺以 50、150 mg 片剂等形式供口服([维基][APP49])。当口服剂量超过 150 mg/天左右时，胃肠道对比卡鲁胺的吸收能力开始饱和，生物利用度逐渐下降；到 300 mg/天以上时，血药水平不再随之上升([维基][APP50]; [图表][APP51])。 -比卡鲁胺的消除半衰期很长，约达 6-10 天([维基][APP52]; [图表][APP53])；因此，其无需每日一服，服药频率可放宽至每周两服、以至一服（如果这样更舒适或者有其它需要的话），单次剂量则随之适当加大([Aly W., 2018][AW18-BF])。 -另外，由于半衰期很长，比卡鲁胺需要 4-12 周左右方可完全达到血清水平的稳态；不过，要达到完全稳态水平的 50% 左右仅需不足一周，而达到稳态水平的 80-90% 左右则需 3-4 周([Aly W., 2018][AW18-BF]; [图表][APP51]; [维基][APP50])。如果需要，可在开始服用比卡鲁胺时采用较大的初始剂量，以更快达到稳态。 -动物实验曾表明，比卡鲁胺不会突破[血脑屏障][APP122]（即不会阻断大脑中的 AR），因此其应当是[选择性作用于神经末梢][APP123]的([维基][APP54])。然而，后来的临床研究发现其不适用于人类：比卡鲁胺对人类[神经中枢][APP124]表现出明显的抗雄效力([维基][APP54])。 +比卡鲁胺以 50、150 mg 片剂等形式供口服([维基][wiki173-af])。当口服剂量超过 150 mg/天左右时，胃肠道对比卡鲁胺的吸收能力开始饱和，生物利用度逐渐下降；到 300 mg/天以上时，血药水平不再随之上升([维基][wiki234-a]; [图表][graph11])。 +比卡鲁胺的消除半衰期很长，约达 6-10 天([维基][wiki234-m]; [图表][wiki234-g])；因此，其无需每日一服，服药频率可放宽至每周两服、以至一服（如果这样更舒适或者有其它需要的话），单次剂量则随之适当加大([Aly W., 2018][AW18-BF])。 +另外，由于半衰期很长，比卡鲁胺需要 4-12 周左右方可完全达到血清水平的稳态；不过，要达到完全稳态水平的 50% 左右仅需不足一周，而达到稳态水平的 80-90% 左右则需 3-4 周([Aly W., 2018][AW18-BF]; [图表][graph12]; [维基][wiki234-a])。如果需要，可在开始服用比卡鲁胺时采用较大的初始剂量，以更快达到稳态。 +动物实验曾表明，比卡鲁胺不会突破[血脑屏障][wiki246]（即不会阻断大脑中的 AR），因此其应当是[选择性作用于神经末梢][wiki247]的([维基][wiki234-d])。然而，后来的临床研究发现其不适用于人类：比卡鲁胺对人类[神经中枢][wiki248]表现出明显的抗雄效力([维基][wiki234-d])。 -诸如[氟他胺][317] (Eulexin) 和[尼鲁米特][318] (Anandron, Nilandron) 等推出更早的 NSAA，具有远高于比卡鲁胺的风险，故不应为女性倾向跨性别者所用。其中，尼鲁米特在早年数项研究里是作为抗雄制剂用于女性倾向跨性别者的，但因其引起肝毒性的风险远甚于比卡鲁胺、以及其它诸多副作用和不足，故此后不再沿用([Aly W., 2020][AW20-BA]; [维基][APP55])。 -近年推出的其它强效 NSAA，如恩杂鲁胺（Xtandi）、阿帕鲁胺（Erleada）与达洛鲁胺（Nubeqa）等，亦具有上述风险，且基本仅用于（或被研究用于）前列腺癌；不过达洛鲁胺在将来可能有望成为女性倾向跨性别者的一个抗雄制剂选项([Aly W., 2019][AW20-DA])。 +诸如[氟他胺][wiki244] (Eulexin) 和[尼鲁米特][wiki245] (Anandron, Nilandron) 等推出更早的 NSAA，具有远高于比卡鲁胺的风险，故不应为女性倾向跨性别者所用。其中，尼鲁米特在早年数项研究里是作为抗雄制剂用于女性倾向跨性别者的，但因其肺中毒发生率很高，且其它副作用明显，故此后不再沿用([Aly W., 2020][AW20-BA]; [维基][wiki245-tht])。而氟他胺也曾作为抗雄制剂有限应用于女性倾向跨性别者；但因其引起肝毒性的风险远甚于比卡鲁胺，且有其它诸多副作用和不足，故如今不应再使用([Aly W., 2020][AW20-BA]; [维基][wiki244-tht])。 +近年推出的其它强效 NSAA，如恩杂鲁胺（Xtandi）、阿帕鲁胺（Erleada）与达洛鲁胺（Nubeqa）等，亦具有上述风险，且基本仅用于（或被研究用于）前列腺癌；不过达洛鲁胺在将来可能有望成为女性倾向跨性别者的一个抗雄制剂选项([Aly W., 2019][AW19-DARO])。 #### 5α-还原酶抑制剂 -睾酮可在体内某些组织通过 [5α-还原酶][342]转化为二氢睾酮（DHT）([Swerdloff et al., 2017][S17])；DHT 是睾酮的一种代谢物，其雄激素活性比睾酮高几倍。人体内有 5α-还原酶的组织有限，主要包括皮肤、毛囊和前列腺。虽然 DHT 的效力高于睾酮，但它鲜少进入到血液循环并发挥作用([Horton, 1992][H92]; [Swerdloff et al., 2017][S17])；相反，睾酮是主要的血清雄激素，而 DHT 的作用被认为主要通过在特定组织内部由睾酮代谢并增强而来。 +睾酮可在体内某些组织通过 [5α-还原酶][wiki250]转化为二氢睾酮（DHT）([Swerdloff et al., 2017][S17])；DHT 是睾酮的一种代谢物，其雄激素活性比睾酮高几倍。人体内有 5α-还原酶的组织有限，主要包括皮肤、毛囊和前列腺。虽然 DHT 的效力高于睾酮，但它鲜少进入到血液循环并发挥作用([Horton, 1992][H92]; [Swerdloff et al., 2017][S17])；相反，睾酮是主要的血清雄激素，而 DHT 的作用被认为主要通过在特定组织内部由睾酮代谢并增强而来。 -诸如[非那雄胺][287]（Proscar, Propecia）、[度他雄胺][288]（Avodart）等 [5α-还原酶抑制剂][286]（5α-RI）可抑制 5α-还原酶，从而阻止睾酮转化为 DHT；这使得 DHT 在血液和组织内的水平明显下降。由于 DHT 在组织内的作用是一种媒介、而非血清激素，因此 5α-RI 的抗雄激素效力有限。这体现在它们在顺性别男性中的耐受性很好，且未引起明显的去男性化作用([Hirshburg, 2016][H16])。 -5α-RI 的医学用途主要限于治疗脱发，以及女性的多毛症 (面部/身体毛发过多) 和男性的[前列腺肥大][345]。其大概也可治疗女性痤疮，但相关证据稀缺([维基][346])。出于以上特质，5α-RI 并不适合作为一般的抗雄激素用于女性倾向跨性别者。 +诸如[非那雄胺][wiki179]（Proscar, Propecia）、[度他雄胺][wiki180]（Avodart）等 [5α-还原酶抑制剂][wiki178]（5α-RI）可抑制 5α-还原酶，从而阻止睾酮转化为 DHT；这使得 DHT 在血液和组织内的水平明显下降。由于 DHT 在组织内的作用是一种媒介、而非血清激素，因此 5α-RI 的抗雄激素效力有限。这体现在它们在顺性别男性中的耐受性很好，且未引起明显的去男性化作用([Hirshburg, 2016][H16])。 +5α-RI 的医学用途主要限于治疗脱发，以及女性的多毛症 (面部/身体毛发过多) 和男性的[前列腺肥大][wiki251]。其大概也可治疗女性痤疮，但相关证据稀缺([维基][wiki179-r])。出于以上特质，5α-RI 并不适合作为一般的抗雄激素用于女性倾向跨性别者。 此外，对女性倾向跨性别者的激素治疗而言，在抑制睾酮分泌、使睾酮水平下降的同时，DHT 水平也会一并下降；如睾酮水平已处于女性范围，那么此时再服用 5α-RI，应当说用处不大，而且也无必要([Gooren et al., 2016][G16]; [Irwig, 2020][I20]; [Prince & Safer, 2020][PS20]; [Glintborg et al., 2021][G21])；不过，如果有持续的体毛生长或脱发，那么 5α-RI 对其应该有用——这点已为顺性别妇女所佐证([Barrionuevo et al., 2018][B18]; [Prince & Safer, 2020][PS20])。然而，需要指出，有证据表明 AR 拮抗剂对这类情况的效力更佳([van Zuuren et al., 2015][Z15])；这点是显而易见的，因为 AR 拮抗剂可同时阻断睾酮和 DHT 作用，而 5α-RI 仅阻止睾酮到 DHT 的转化过程。因此，尽管 5α-RI 可大幅降低以至清除 DHT、从而仅发挥抗雄效力，但其并不会降低睾酮水平、反而会增加之。 5α-还原酶有三种亚型。度他雄胺可抑制 5α-还原酶的所有三种亚型，而非那雄胺只抑制其中的两种。因此，度他雄胺是一种表现比非那雄胺更全面的 5α-RI。 -度他雄胺可使血液中的 DHT 水平降低 98%，而非那雄胺只能降低约 65% 至 70%。鉴于几乎所有血清 DHT 都来自外周组织，这些降幅表明组织中 DHT 的产生也在减少([Horton, 1992][H92])。度他雄胺已知在治疗男性脱发上的效力高于非那雄胺，这于上述发现吻合([Zhou et al., 2018][Z18]; [Dhurat et al., 2020][D20]; [维基][352])。 +度他雄胺可使血液中的 DHT 水平降低 98%，而非那雄胺只能降低约 65% 至 70%。鉴于几乎所有血清 DHT 都来自外周组织，这些降幅表明组织中 DHT 的产生也在减少([Horton, 1992][H92])。度他雄胺已知在治疗男性脱发上的效力高于非那雄胺，这于上述发现吻合([Zhou et al., 2018][Z18]; [Dhurat et al., 2020][D20]; [维基][wiki180-shl])。 出于上述原因，尽管非那雄胺和度他雄胺都很有效，但如要使用 5α-RI，应优先考虑度他雄胺 ([Zhou et al., 2018][Z18]; [Dhurat et al., 2020][D20])。 对于女性倾向跨性别者，5α-RI 有一项潜在不良影响：在睾酮分泌未被充分抑制的情况下，其可能会一定程度上增加血清睾酮水平([Leinung, Feustel, & Joseph, 2018][LFJ18]; [Aly W., 2019][AW19-OEL2]; [Traish et al., 2019][T19]; [Irwig, 2020][I20]; [Glintborg et al., 2021][G21])。 在睾酮水平低于男性正常范围的受试者当中，DHT 似乎可大大增加对垂体促性腺激素分泌的负反馈作用([Traish et al., 2019][T19])。这对女性倾向跨性别者的治疗意义（如有）尚不明确。 -5α-RI 还有另一个潜在不良作用：其不仅抑制 DHT 的产生，还会抑制某些[神经甾体][225]的产生。神经甾体是作用于[神经系统][356]的类固醇——特别是大脑。被 5α-RI 抑制合成的神经甾体包括：[别孕烷醇酮][357]（由孕酮形成）与 [3α-雄烯二酮][358]（由睾酮和 DHT 衍生）。研究表明，这些神经甾体在情绪、焦虑、压力和其它认知/情感过程中具有重要的生物调控作用([King, 2013][K13])。已知 5α-RI 与轻微的[抑郁症][APP125]风险有关，这可能与上述吻合([Welk et al., 2018][W18]; [Deng et al., 2020][DENG20]; [Dyson, Cantrell, & Lund, 2020][DCL20]; [Nguyen et al., 2020][N20]; [维基][364])。 -此外还有一些说法，认为 5α-RI 有其它更显著、更持久的副作用，例如“[非那雄胺戒断综合征][APP126]”（PFS）([Traish, 2020][T20])；然而，作为其依据的报告质量很低，且存在争议([Fertig et al., 2016][F16]; [Rezende, Dias, & Trüeb, 2018][RDT18])。 -[反安慰剂效应][APP127]也可能导致了对 5α-RI 之副作用的看法恶化([Kuhl & Wiegratz, 2017][KW17]; [Maksym et al., 2019][M19]; [Aly W., 2020][AW20-PNSU])。 +5α-RI 还有另一个潜在不良作用：其不仅抑制 DHT 的产生，还会抑制某些[神经甾体][wiki153]的产生。神经甾体是作用于[神经系统][wiki253]的类固醇——特别是大脑。被 5α-RI 抑制合成的神经甾体包括：[别孕烷醇酮][wiki161]（由孕酮形成）与 [3α-雄烯二酮][wiki254]（由睾酮和 DHT 衍生）。研究表明，这些神经甾体在情绪、焦虑、压力和其它认知/情感过程中具有重要的生物调控作用([King, 2013][K13])。已知 5α-RI 与轻微的[抑郁症][wiki252]风险有关，这可能与上述吻合([Welk et al., 2018][W18]; [Deng et al., 2020][DENG20]; [Dyson, Cantrell, & Lund, 2020][DCL20]; [Nguyen et al., 2020][N20]; [维基][wiki178-ec])。 +此外还有一些说法，认为 5α-RI 有其它更显著、更持久的副作用，例如“[非那雄胺戒断综合征][wiki255]”（PFS）([Traish, 2020][T20])；然而，作为其依据的报告质量很低，且存在争议([Fertig et al., 2016][F16]; [Rezende, Dias, & Trüeb, 2018][RDT18])。 +[反安慰剂效应][wiki256]也可能导致了对 5α-RI 之副作用的看法恶化([Kuhl & Wiegratz, 2017][KW17]; [Maksym et al., 2019][M19]; [Aly W., 2020][AW20-PNSU])。 -临床[剂量范围研究][368]发现，即使以低于常规的剂量，非那雄胺和度他雄胺仍可相当程度或接近最大程度地抑制 5α-还原酶([Gormley et al., 1990][G90]; [Vermeulen et al., 1991][V91]; [Sudduth & Koronkowski, 1993][SK93]; [Drake et al., 1999][D99]; [Roberts et al., 1999][R99]; [Clark et al., 2004][C04]; [Frye, 2006][F06]; [Olsen et al., 2006][O06]; [Harcha et al., 2014][H14]; [Kuhl & Wiegratz, 2017][KW17])。 +临床[剂量范围研究][wiki257]发现，即使以低于常规的剂量，非那雄胺和度他雄胺仍可相当程度或接近最大程度地抑制 5α-还原酶([Gormley et al., 1990][G90]; [Vermeulen et al., 1991][V91]; [Sudduth & Koronkowski, 1993][SK93]; [Drake et al., 1999][D99]; [Roberts et al., 1999][R99]; [Clark et al., 2004][C04]; [Frye, 2006][F06]; [Olsen et al., 2006][O06]; [Harcha et al., 2014][H14]; [Kuhl & Wiegratz, 2017][KW17])。 例如，在一项使用非那雄胺的研究中，（血清）DHT 水平在 0.05mg/天、0.2mg/天、1 mg/天和 5 mg/天的剂量下分别下降 49.5%、68.6%、71.4% 和 72.2%；在头皮内亦观测到了 DHT 水平的同步降低([Drake et al., 1999][D99])。 在另一项使用度他雄胺的研究中，DHT 水平在 0.05mg/天、0.5mg/天、2.5 mg/天和 5 mg/天的剂量下分别下降 52.9%、94.7%、 97.7% 和 98.4% ([Clark et al., 2004][C04])。 基于上述发现，如果需要，应可在较低剂量下服用 5α-RI，以便节约药费。非那雄胺片剂可被切分来减小剂量。度他雄胺无法照做，因为其剂型是油胶囊；不过其半衰期很长，故可通过减少用药频率（如每几日一服）来减小剂量。 @@ -596,104 +596,104 @@ CPA 具有较长的消除半衰期，约达 1.6-4.3 天([维基百科][APP3 > > | 药品 | 途径 | 形式 | 剂量 | > | --------------- | ---- | ---- | -------------- | -> | [度他雄胺][288] | 口服 | 胶囊 | 0.05–2.5 mg/天 | -> | [非那雄胺][287] | 口服 | 片剂 | 0.05–5 mg/天 | +> | [度他雄胺][wiki180] | 口服 | 胶囊 | 0.05–2.5 mg/天 | +> | [非那雄胺][wiki179] | 口服 | 片剂 | 0.05–5 mg/天 | #### GnRH 激动剂和拮抗剂 -[GnRH 激动剂][282]和[拮抗剂][284] (GnRHa)——或者说，GnRH 受体激动剂/拮抗剂，或 [GnRH 调节剂][APP128]——，通过阻断 GnRH 在脑垂体的作用、从而抑制 LH 和 FSH 的分泌，来发挥抗雄效力。 -通常来说，[受体激动剂][APP129]会激活受体，而[受体拮抗剂][APP130]阻断受体、使其无法被激活；不过 GnRH 激动剂与拮抗剂对脑垂体的作用竟完全一致。这是由一种生理怪象所致——即在通常生理条件下，GnRH 会以间歇式分泌，但当脑垂体中的 GnRH 受体被外源性激动剂反常地持续激活时，其敏感度会大幅降低、以至不再被激活。因此，GnRH 激动剂与拮抗剂均可起到停止性激素从性腺的分泌之作用；在受试者当中，其皆可将睾酮水平降至已去势或女性正常范围（<50 ng/dL，或 <1.7 nmol/L）。GnRHa 有些像是可逆的去势手段，因此有时也被称为“药物去势”。 -已知 GnRHa 在与雌激素合并服用以防止[性激素不足][381]时，基本没有任何副作用或风险；因此，GnRHa 是最适合女性倾向跨性别者使用的抗雄制剂。 +[GnRH 激动剂][wiki174]和[拮抗剂][wiki176] (GnRHa)——或者说，GnRH 受体激动剂/拮抗剂，或 [GnRH 调节剂][wiki258]——，通过阻断 GnRH 在脑垂体的作用、从而抑制 LH 和 FSH 的分泌，来发挥抗雄效力。 +通常来说，[受体激动剂][wiki259]会激活受体，而[受体拮抗剂][wiki260]阻断受体、使其无法被激活；不过 GnRH 激动剂与拮抗剂对脑垂体的作用竟完全一致。这是由一种生理怪象所致——即在通常生理条件下，GnRH 会以间歇式分泌，但当脑垂体中的 GnRH 受体被外源性激动剂反常地持续激活时，其敏感度会大幅降低、以至不再被激活。因此，GnRH 激动剂与拮抗剂均可起到停止性激素从性腺的分泌之作用；在受试者当中，其皆可将睾酮水平降至已去势或女性正常范围（<50 ng/dL，或 <1.7 nmol/L）。GnRHa 有些像是可逆的去势手段，因此有时也被称为“药物去势”。 +已知 GnRHa 在与雌激素合并服用以防止[性激素不足][wiki261]时，基本没有任何副作用或风险；因此，GnRHa 是最适合女性倾向跨性别者使用的抗雄制剂。 GnRHa 广泛用于阻断青少年跨性别者的青春期。不过很遗憾，其费用非常高昂（可达每年一万美元左右），而成年跨性别者往往会被医保拒绝垫付其费用；因此 GnRHa 目前并不常为成年女性倾向跨性别者所用。 -英国在这方面属于例外：在此所有成年跨性别者所用 GnRH 激动剂皆可得到英国[全民医疗服务][382]（NHS）的垫付。部分东欧国家亦属于例外：近年来，在那里的网上药店已可以非常低廉的价格购得[布舍瑞林][383] (Suprefact) 鼻腔喷雾剂([Aly W., 2018][AW18-BUSE])。 +英国在这方面属于例外：在此所有成年跨性别者所用 GnRH 激动剂皆可得到英国[全民医疗服务][wiki262]（NHS）的垫付。部分东欧国家亦属于例外：近年来，在那里的网上药店已可以非常低廉的价格购得[布舍瑞林][wiki263] (Suprefact) 鼻腔喷雾剂([Aly W., 2018][AW18-BUSE])。 -GnRH 激动剂在治疗开始时会引起睾酮水平的短暂暴涨([维基][385])。在治疗头一周左右，睾酮水平会增加 1.5-2 倍，此后开始下降；一般在 2-4 周内可达到已去势或女性范围([维基][385])。 -相比之下，GnRH 拮抗剂并不会引起睾酮水平的暴涨，后者自服药起便开始下降，数日内即达到已去势范围([维基][385])；这是因为，其不会在一开始激活 GnRH 受体，而会阻断之，从而无需等待受体敏感度下降。 -如需要防止或削弱开始服用 GnRH 激动剂时引起的睾酮水平暴涨，可使用抗促性腺激素制剂（如雌激素、孕激素），或者强效的雄激素受体拮抗剂（如比卡鲁胺）([维基][385])。 +GnRH 激动剂在治疗开始时会引起睾酮水平的短暂暴涨([维基][wiki69-gnrh])。在治疗头一周左右，睾酮水平会增加 1.5-2 倍，此后开始下降；一般在 2-4 周内可达到已去势或女性范围([维基][wiki69-gnrh])。 +相比之下，GnRH 拮抗剂并不会引起睾酮水平的暴涨，后者自服药起便开始下降，数日内即达到已去势范围([维基][wiki69-gnrh])；这是因为，其不会在一开始激活 GnRH 受体，而会阻断之，从而无需等待受体敏感度下降。 +如需要防止或削弱开始服用 GnRH 激动剂时引起的睾酮水平暴涨，可使用抗促性腺激素制剂（如雌激素、孕激素），或者强效的雄激素受体拮抗剂（如比卡鲁胺）([维基][wiki69-gnrh])。 GnRH 激动剂与拮抗剂的种类及用法有： -- [布舍瑞林][383]、[戈舍瑞林][389]、[亮丙瑞林][283]与[曲普瑞林][393]——必须每天皮下或肌肉注射一次，或每 1-6 个月注射一次（取决于剂型）； -- [组胺瑞林][390]与亮丙瑞林——通过[手术植入][142]，每年一次； -- 布舍瑞林与[那法瑞林][392]——作为[鼻腔喷雾][387]使用，每日 2-3 次。 +- [布舍瑞林][wiki263]、[戈舍瑞林][wiki265]、[亮丙瑞林][wiki175]与[曲普瑞林][wiki268]——必须每天皮下或肌肉注射一次，或每 1-6 个月注射一次（取决于剂型）； +- [组胺瑞林][wiki266]与亮丙瑞林——通过[手术植入][wiki102]，每年一次； +- 布舍瑞林与[那法瑞林][wiki267]——作为[鼻腔喷雾][wiki264]使用，每日 2-3 次。 -+ [阿巴瑞克][399]与[地加瑞克][400]——最早研发的几种 GnRH 拮抗剂，每月皮下或肌肉注射一次； -+ [恶拉戈利][285]与[瑞格列克][396]——近年研发并引入医疗用途的 GnRH 拮抗剂([Aly W., 2018][AW18-ELAG]; [Aly W., 2019][AW19-RELU])，每日口服 1-2 次。 ++ [阿巴瑞克][wiki270]与[地加瑞克][wiki271]——最早研发的几种 GnRH 拮抗剂，每月皮下或肌肉注射一次； ++ [恶拉戈利][wiki177]与[瑞格列克][wiki269]——近年研发并引入医疗用途的 GnRH 拮抗剂([Aly W., 2018][AW18-ELAG]; [Aly W., 2019][AW19-RELU])，每日口服 1-2 次。 > **「表八」** 可用于女性倾向跨性别者的 GnRH 激动剂和推荐剂量: > > | 药品 | 品牌 | 途径 | 形式 | 剂量 | > |-|-|-|-|-| -> | [布舍瑞林][383] | Suprefact 等 | 皮下注射 | 溶剂 | 200 μg/天(1) | +> | [布舍瑞林][wiki263] | Suprefact 等 | 皮下注射 | 溶剂 | 200 μg/天(1) | > | | | | 植入体 | 6.3 mg/两个月;
9.45 mg/三个月 | > | | | 鼻腔 | 喷雾 | 400 µg 3次/天(2)(3) | -> | [戈舍瑞林][389] | 唑拉地尔 (Zoladex) | 皮下注射 | 植入体 | 3.6 mg/月;
10.8 mg/3 月 | -> | [组胺瑞林][390] | Supprelin LA, 梵塔斯 (Vantas) | 皮下植入 | 植入体 | 50 mg/年 | -> | [亮丙瑞林][283] | Lupron 等 | 肌肉注射 | 溶液 | 1 mg/天 | +> | [戈舍瑞林][wiki265] | 唑拉地尔 (Zoladex) | 皮下注射 | 植入体 | 3.6 mg/月;
10.8 mg/3 月 | +> | [组胺瑞林][wiki266] | Supprelin LA, 梵塔斯 (Vantas) | 皮下植入 | 植入体 | 50 mg/年 | +> | [亮丙瑞林][wiki175] | Lupron 等 | 肌肉注射 | 溶液 | 1 mg/天 | > | | Eligard、Lupron Depot 等 | 肌肉或皮下注射 | 悬浮液 | 3.75–7.5 mg/月;
11.25–22.5 mg/三个月;
30 mg/四个月;
45 mg/六个月 | > | | 维阿杜尔 (Viadur) | 皮下植入 | 植入体 | 65 mg/年 | -> | [那法瑞林][392] | 西纳雷尔 (Synarel) | 鼻腔 | 喷雾 | 400–600 μg 2–3次/天 | -> | [曲普瑞林][393] | 癸吡胺 (Decapeptyl), Trelstar Depot/LA | 肌肉注射 | 悬浮液 | 3.75 mg/月;
11.25 mg/三个月 | +> | [那法瑞林][wiki267] | 西纳雷尔 (Synarel) | 鼻腔 | 喷雾 | 400–600 μg 2–3次/天 | +> | [曲普瑞林][wiki268] | 癸吡胺 (Decapeptyl), Trelstar Depot/LA | 肌肉注射 | 悬浮液 | 3.75 mg/月;
11.25 mg/三个月 | > > (1) 第一周每日三次 500 μg，之后 200 μg/天。 > (2) 第一周每日三次 800 μg，之后每日三次 400 μg。 -> (3) 可用每日两次 500 μg 替代，但效力更低；睾酮水平降低 70%（至约 180 ng/dL 或 6.2 nmol/L）而非 90%。此数据引自有关布舍瑞林治疗前列腺癌的现有研究结果([Aly W., 2018][AW18-BUSE]; [维基][395])。 +> (3) 可用每日两次 500 μg 替代，但效力更低；睾酮水平降低 70%（至约 180 ng/dL 或 6.2 nmol/L）而非 90%。此数据引自有关布舍瑞林治疗前列腺癌的现有研究结果([Aly W., 2018][AW18-BUSE]; [维基][wiki263-pd])。 > **「表九」** 可用于女性倾向跨性别者的 GnRH 拮抗剂和推荐剂量: > > | 药品 | 品牌 | 途径 | 形式 | 剂量 | > |-|-|-|-|-| -> | [阿巴瑞克][399] (Abarelix) | Plenaxis | 肌肉注射 | 悬浮液 | 113 mg/月 | -> | [地加瑞克][400] (Degarelix) | Firmagon | 皮下注射 | 溶液 | 80 mg/月(1) | -> | [恶拉戈利][285] (Elagolix) | Orilissa | 口服 | 片剂 | 150–200 mg 1–2x/天(2) | -> | [瑞格列克][396] (Relugolix) | Relumina | 口服 | 片剂 | 20-120 mg/天(3) | +> | [阿巴瑞克][wiki270] (Abarelix) | Plenaxis | 肌肉注射 | 悬浮液 | 113 mg/月 | +> | [地加瑞克][wiki271] (Degarelix) | Firmagon | 皮下注射 | 溶液 | 80 mg/月(1) | +> | [恶拉戈利][wiki177] (Elagolix) | Orilissa | 口服 | 片剂 | 150–200 mg 1–2x/天(2) | +> | [瑞格列克][wiki269] (Relugolix) | Relumina | 口服 | 片剂 | 20-120 mg/天(3) | > > (1) 第一个月使用 240 mg，此后每月 80 mg。 -> (2) 每日一次 150 mg 并不及每日两次 200 mg 有效（后者在顺性别女性中可最大程度地抑制性激素从性腺的分泌)([维基][403])。 +> (2) 每日一次 150 mg 并不及每日两次 200 mg 有效（后者在顺性别女性中可最大程度地抑制性激素从性腺的分泌)([维基][wiki177-pd])。 > (3) 在 80-120 mg/天的剂量下可最大程度地抑制性激素从性腺的分泌；而 20-40 mg/天的抑制作用较大、但不充分([MacLean et al., 2015][M15]; [DailyMed][DM-RELU])。 ### 其它激素类药物：雄激素和蛋白同化甾体 -除了雌激素、孕激素和抗雄制剂外，[雄激素/蛋白同化甾体][404] (AAS) 有时也被用于女性化激素治疗中；这是当睾酮水平较低 (如低于女性平均水平 30 ng/dL，或 1.0 nmol/L)，需要雄激素替代时所用。 -有人提出，适当水平的睾酮可能会带来一些好处，如增加性欲、改善情绪和活力、对皮肤健康和[皮下脂肪团][405]产生积极影响([Avram, 2004][A04])，以及增加肌肉大小和力量([Huang & Basaria, 2017][HB17])。然而，对于上述益处，目前没有足够的临床证据支持；而且雄激素可在顺性别妇女当中产生一系列不良效应，包括痤疮、多毛症、脱发与男性化等([维基][408])。 -尽管如此，如女性倾向跨性别者需要采取雄激素替代治疗，那么可选用[睾酮][409]、[睾酮酯][APP131]（如[脱氢表雄酮][410]，DHEA）和[诺龙酯][APP132]（如[癸酸诺龙][411]，ND）等等([Aly W., 2020][AW20-NAND])。 +除了雌激素、孕激素和抗雄制剂外，[雄激素/蛋白同化甾体][wiki272] (AAS) 有时也被用于女性化激素治疗中；这是当睾酮水平较低 (如低于女性平均水平 30 ng/dL，或 1.0 nmol/L)，需要雄激素替代时所用。 +有人提出，适当水平的睾酮可能会带来一些好处，如增加性欲、改善情绪和活力、对皮肤健康和[皮下脂肪团][wiki273]产生积极影响([Avram, 2004][A04])，以及增加肌肉大小和力量([Huang & Basaria, 2017][HB17])。然而，对于上述益处，目前没有足够的临床证据支持；而且雄激素可在顺性别妇女当中产生一系列不良效应，包括痤疮、多毛症、脱发与男性化等([维基][wiki38-w])。 +尽管如此，如女性倾向跨性别者需要采取雄激素替代治疗，那么可选用[睾酮][wiki38]、[睾酮酯][wiki274]（如[脱氢表雄酮][wiki275]，DHEA）和[诺龙酯][wiki276]（如[癸酸诺龙][wiki277]，ND）等等([Aly W., 2020][AW20-NAND])。 ## 治疗过程中的健康监测 -接受激素治疗的女性倾向跨性别者应定期通过[血检][105]等方式对治疗效力进行评估，或对治疗安全性进行[监测][413]。其中应监测的有： +接受激素治疗的女性倾向跨性别者应定期通过[血检][wiki77]等方式对治疗效力进行评估，或对治疗安全性进行[监测][wiki280]。其中应监测的有： - **血清雌二醇水平和总睾酮水平**——评估治疗的有效性（即激素水平是否处于顺性别妇女的正常范围），并确定是否需要调整用药。 可以监测的有： -- [游离睾酮][APP56]、[游离雌二醇][APP57]、[雌酮][415] (E1)、[双氢睾酮][12] (DHT)、[促黄体激素][57] (LH)、[促卵泡激素][58] (FSH) 和 [性激素结合球蛋白][416] (SHBG) 的血清水平——并非绝对必要，但可提供额外参考信息。 +- [游离睾酮][wiki278]、[游离雌二醇][wiki279]、[雌酮][wiki281] (E1)、[双氢睾酮][wiki11] (DHT)、[促黄体激素][wiki54] (LH)、[促卵泡激素][wiki55] (FSH) 和 [性激素结合球蛋白][wiki282] (SHBG) 的血清水平——并非绝对必要，但可提供额外参考信息。 - 血清孕酮水平——如使用孕酮治疗，可以此观察到孕酮暴露量如何。 - 激素治疗引起的物理改变，如乳房发育及其它女性化状况（有不同物理手段和电子探测手段）(如 [Aly W., 2020][AW20-KGL90])。 另针对不同用药情况，还需定期监测的有： -- 血清[肝功能指标][421]，例如[天冬氨酸转氨酶][APP58]（AST）、[谷丙转氨酶][APP59]（ALT）水平等——在使用**比卡鲁胺或高剂量 CPA**（≥20 mg/天）时，用以监测肝毒性。 -- 血钾水平——在服用**螺内酯**、且有[高钾血症][302]相关风险因素时需要([Plovanich, Weng, & Mostaghimi, 2015][PWM15]; [Zaenglein et al., 2016][Z16]; [Layton et al., 2017][L17]; [Millington, Liu, & Chan, 2019][MLC19]; [Wang & Lipner, 2020][WL20]; [Gupta et al., 2022][G22]; [Hayes et al., 2022][H22])。 - + 高钾血症风险因素包括：高年龄、[肾功能减退][APP62]、与其它[利钾药物][APP60]或[钾补剂][APP61]合用等。 +- 血清[肝功能指标][wiki285]，例如[天冬氨酸转氨酶][wiki286]（AST）、[谷丙转氨酶][wiki287]（ALT）水平等——在使用**比卡鲁胺或高剂量 CPA**（≥20 mg/天）时，用以监测肝毒性。 +- 血钾水平——在服用**螺内酯**、且有[高钾血症][wiki218]相关风险因素时需要([Plovanich, Weng, & Mostaghimi, 2015][PWM15]; [Zaenglein et al., 2016][Z16]; [Layton et al., 2017][L17]; [Millington, Liu, & Chan, 2019][MLC19]; [Wang & Lipner, 2020][WL20]; [Gupta et al., 2022][G22]; [Hayes et al., 2022][H22])。 + + 高钾血症风险因素包括：高年龄、[肾功能减退][wiki289]、与其它[利钾药物][wiki290]或[钾补剂][wiki291]合用等。 + 对于无以上风险的健康年轻人，监测血钾的必要性应该不大。 -- 血清[泌乳素][422]水平——在服用高剂量雌激素或孕激素（尤其是 CPA）时，用以监测[高泌乳素血症][334]与[泌乳素瘤][236]([Aly W., 2020][AW20-KGL90])。 -- [核磁共振扫描][APP64]（MRI）——在服用高剂量 CPA（>12.5 mg/天）时，用以监测[脑膜瘤][235]的发展([Aly W., 2020][AW20-CM])。 +- 血清[泌乳素][wiki288]水平——在服用高剂量雌激素或孕激素（尤其是 CPA）时，用以监测[高泌乳素血症][wiki249]与[泌乳素瘤][wiki157]([Aly W., 2020][AW20-KGL90])。 +- [核磁共振扫描][wiki292]（MRI）——在服用高剂量 CPA（>12.5 mg/天）时，用以监测[脑膜瘤][wiki156]的发展([Aly W., 2020][AW20-CM])。 如以上指标出现异常，应视其状况与严重性，降低用药剂量或者停用特定药物、以其它药物替代。 -某些治疗状况可能导致验血结果不准确。例如，当使用口服孕酮时，以[免疫分析法][418]测定的孕酮水平会错误地偏高，因为此法会与孕酮的代谢物（如别孕烷醇酮）发生交叉反应；故其不宜采用，而应改用基于[质谱][417]的测定法([Aly W., 2018][AW18-OPLL]; [维基百科][420])。不过，如使用非口服途径的孕酮，那么两种测定法皆适用于孕酮水平的测定。 -此外，服用高剂量[生物素][APP65]（即维生素 B7）补剂会对免疫分析法测定激素水平的准确性造成干扰，使结果错误偏低或偏高([Samarasinghe et al., 2017][SAMA17]; [Avery, 2019][AVERY19]; [Bowen et al., 2019][B19]; [FDA, 2019][FDA19]; [Luong, Male, & Glennon, 2019][LMG19])。 +某些治疗状况可能导致验血结果不准确。例如，当使用口服孕酮时，以[免疫分析法][wiki284]测定的孕酮水平会错误地偏高，因为此法会与孕酮的代谢物（如别孕烷醇酮）发生交叉反应；故其不宜采用，而应改用基于[质谱][wiki283]的测定法([Aly W., 2018][AW18-OPLL]; [维基百科][wiki160-op])。不过，如使用非口服途径的孕酮，那么两种测定法皆适用于孕酮水平的测定。 +此外，服用高剂量[生物素][wiki293]（即维生素 B7）补剂会对免疫分析法测定激素水平的准确性造成干扰，使结果错误偏低或偏高([Samarasinghe et al., 2017][SAMA17]; [Avery, 2019][AVERY19]; [Bowen et al., 2019][B19]; [FDA, 2019][FDA19]; [Luong, Male, & Glennon, 2019][LMG19])。 又如，透皮雌二醇剂型用于手臂时，可对自该手臂采集的血液造成污染，并使得雌二醇水平测量值错误偏高([Vihtamäkia, Luukkaala, & Tuimala, 2004][VLT04])。 -某些癌症已知[对激素敏感][APP66]，其发生率也会受激素治疗影响。在此建议女性倾向跨性别者进行[乳腺癌][52]与[前列腺癌][APP67]的[筛查][APP68]([Sterling & Garcia, 2020][SG20]; [Iwamoto et al., 2021][I21])。 +某些癌症已知[对激素敏感][wiki294]，其发生率也会受激素治疗影响。在此建议女性倾向跨性别者进行[乳腺癌][wiki49]与[前列腺癌][wiki295]的[筛查][wiki296]([Sterling & Garcia, 2020][SG20]; [Iwamoto et al., 2021][I21])。 其中，乳腺癌风险会随女性化激素治疗（可能尤其是孕激素的使用）而大幅上升；不过，此风险依然会低于顺性别妇女([Aly W., 2020][AW20-BC])。 -而前列腺癌的发生率会因女性倾向跨性别者的激素治疗引起雄激素缺少而显著下降，不过该风险未完全消除，仍有发生的可能([de Nie et al., 2020][NIE20]; [Sam S., 2020][SS20-PCC])。[前列腺][APP69]不会随[阴道再造术][145]而摘除，因此即使在术后也需对前列腺癌进行监测。 -[睾丸癌][APP70]已知不对激素敏感；在接受激素治疗的女性倾向跨性别者当中，其发生率并不会提高([Bensley et al., 2021][BENS21]; [de Nie et al., 2021][NIE21]; [Jacoby et al., 2021][J21])。 +而前列腺癌的发生率会因女性倾向跨性别者的激素治疗引起雄激素缺少而显著下降，不过该风险未完全消除，仍有发生的可能([de Nie et al., 2020][NIE20]; [Sam S., 2020][SS20-PCC])。[前列腺][wiki297]不会随[阴道再造术][wiki105]而摘除，因此即使在术后也需对前列腺癌进行监测。 +[睾丸癌][wiki298]已知不对激素敏感；在接受激素治疗的女性倾向跨性别者当中，其发生率并不会提高([Bensley et al., 2021][BENS21]; [de Nie et al., 2021][NIE21]; [Jacoby et al., 2021][J21])。 （正文完） @@ -702,467 +702,470 @@ GnRH 激动剂与拮抗剂的种类及用法有： ## 译文修订历史 - 2021 年 6 月 23 日——初次翻译。 -- 2022 年 11 月 3 日——第一次修订。增补大量新内容，尤其药物详解与健康监测；尝试改善译文质量；修复、调整、优化多处格式与排版；更新多处数据；整理外链；等等。 +- 2022 年 11 月 3 日——**第一次全面修订。**增补大量新内容，尤其药物详解与健康监测；尝试改善译文质量；修复、调整、优化多处格式与排版；更新多处数据；整理外链；等等。 +- 2022 年 11 月 23 日——补足关于氟他胺和尼鲁米特的遗漏部分；继续整理外链。 - - - -[2]: http://en.wikipedia.org/wiki/Sex_steroid -[3]: https://en.wikipedia.org/wiki/Estrogen -[4]: https://en.wikipedia.org/wiki/Progestogen -[5]: https://en.wikipedia.org/wiki/Androgen -[6]: http://en.wikipedia.org/wiki/Gonad -[7]: http://en.wikipedia.org/wiki/Testicle -[8]: https://en.wikipedia.org/wiki/Ovary -[9]: https://en.wikipedia.org/wiki/Estradiol -[10]: https://en.wikipedia.org/wiki/Progesterone -[11]: https://en.wikipedia.org/wiki/Testosterone -[12]: https://en.wikipedia.org/wiki/Dihydrotestosterone -[13]: https://en.wikipedia.org/wiki/Secondary_sex_characteristic -[14]: https://en.wikipedia.org/wiki/Agonist -[15]: https://en.wikipedia.org/wiki/Receptor_(biochemistry) -[16]: https://en.wikipedia.org/wiki/Androgen_receptor -[17]: https://en.wikipedia.org/wiki/Estrogen_receptor -[18]: https://en.wikipedia.org/wiki/Progesterone_receptor -[19]: https://en.wikipedia.org/wiki/Gene_expression -[20]: http://en.wikipedia.org/wiki/Tissue_(biology) -[21]: https://en.wikipedia.org/wiki/Breast_development -[22]: https://en.wikipedia.org/wiki/Gynoid_fat_distribution -[23]: https://en.wikipedia.org/wiki/Hip#Sexual_dimorphism_and_cultural_significance -[24]: https://en.wikipedia.org/wiki/Epiphyseal_plate -[25]: https://en.wikipedia.org/wiki/Pharmacodynamics_of_estradiol#Effects_in_the_body_and_brain -[26]: http://en.wikipedia.org/wiki/Puberty -[27]: https://en.wikipedia.org/wiki/Female_reproductive_system -[28]: https://en.wikipedia.org/wiki/Pregnancy -[29]: https://en.wikipedia.org/wiki/Pharmacodynamics_of_progesterone#Effects_in_the_body_and_brain -[30]: https://en.wikipedia.org/wiki/Uterus -[31]: https://en.wikipedia.org/wiki/Pharmacodynamics_of_progesterone#Antiestrogenic_effects -[32]: https://en.wikipedia.org/wiki/Virilization -[33]: https://en.wikipedia.org/wiki/Penile_growth -[34]: https://en.wikipedia.org/wiki/Shoulder#Development -[35]: https://en.wikipedia.org/wiki/Rib_cage#Development -[36]: https://en.wikipedia.org/wiki/Muscle_growth -[37]: https://en.wikipedia.org/wiki/Voice_change -[38]: https://en.wikipedia.org/wiki/Android_fat_distribution -[39]: http://en.wikipedia.org/wiki/Hair_growth -[40]: https://en.wikipedia.org/wiki/Testosterone_(medication)#Effects_in_the_body_and_brain -[41]: https://en.wikipedia.org/wiki/Oily_skin -[42]: https://en.wikipedia.org/wiki/Acne -[43]: https://en.wikipedia.org/wiki/Seborrhoeic_dermatitis -[44]: https://en.wikipedia.org/wiki/Pattern_hair_loss -[45]: https://en.wikipedia.org/wiki/Body_odor -[46]: https://en.wikipedia.org/wiki/Sexual_desire -[47]: https://en.wikipedia.org/wiki/Sexual_arousal -[48]: https://en.wikipedia.org/wiki/Erection -[50]: https://en.wikipedia.org/wiki/Bone_density -[51]: https://en.wikipedia.org/wiki/Coronary_artery_disease -[52]: https://en.wikipedia.org/wiki/Breast_cancer -[APP1]: https://zh.wikipedia.org/wiki/%E8%A1%80%E6%A0%93 -[54]: https://en.wikipedia.org/wiki/Antigonadotropin -[55]: https://en.wikipedia.org/wiki/Gonadotropin-releasing_hormone -[56]: https://en.wikipedia.org/wiki/Gonadotropin -[57]: https://en.wikipedia.org/wiki/Luteinizing_hormone -[58]: https://en.wikipedia.org/wiki/Follicle-stimulating_hormone -[59]: https://en.wikipedia.org/wiki/Pituitary_gland -[60]: https://en.wikipedia.org/wiki/Adrenal_gland -[61]: http://en.wikipedia.org/wiki/Kidney + +[img1]: https://transfemscience.org/assets/images/transfem-intro-e2-p4-cycle.png +[img2]: https://transfemscience.org/assets/images/transfem-intro-pep-e2-t.png +[img3]: https://transfemscience.org/assets/images/e2-antiandrogens-t-suppression.png - -[62]: https://en.wikipedia.org/wiki/Menstrual_cycle -[63]: https://en.wikipedia.org/wiki/Follicular_phase -[64]: https://en.wikipedia.org/wiki/Menstrual_cycle#Cycles_and_phases -[65]: https://en.wikipedia.org/wiki/Luteal_phase -[66]: https://transfemscience.org/assets/images/transfem-intro-e2-p4-cycle.png -[GRAPH-1]: https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Estradiol_levels_with_LC-MS-MS_during_the_normal_menstrual_cycle_in_women.png -[GRAPH-2]: https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Estradiol_levels_across_the_normal_menstrual_cycle_in_women.png -[GRAPH-3]: https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Progesterone_levels_across_the_normal_menstrual_cycle_in_women.png -[72]: https://en.wikipedia.org/wiki/Ovulation -[73]: http://en.wikipedia.org/wiki/Estradiol -[74]: https://en.wikipedia.org/wiki/Progesterone -[75]: http://en.wikipedia.org/wiki/Testosterone -[87]: https://en.wikipedia.org/wiki/Liquid_chromatography%E2%80%93mass_spectrometry -[88]: https://en.wikipedia.org/wiki/Premenopause -[90]: https://en.wikipedia.org/wiki/Gonadectomy -[93]: https://en.wikipedia.org/wiki/Hyperandrogenism -[94]: https://en.wikipedia.org/wiki/Polycystic_ovary_syndrome + +[graph1]: https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Estradiol_levels_with_LC-MS-MS_during_the_normal_menstrual_cycle_in_women.png +[graph2]: https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Estradiol_levels_across_the_normal_menstrual_cycle_in_women.png +[graph3]: https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Progesterone_levels_across_the_normal_menstrual_cycle_in_women.png +[graph4]: https://web.archive.org/web/20201112030301/https://en.wikipedia.org/wiki/Template:Antigonadotropic_effects_of_estradiol +[graph5]: https://en.wikipedia.org/wiki/Template:Hormone_levels_with_oral_estradiol +[graph6]: https://en.wikipedia.org/wiki/Template:Structural_properties_of_selected_estradiol_esters +[graph7]: https://en.wikipedia.org/wiki/Template:Hormone_levels_with_sublingual_estradiol +[graph8]: https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Estradiol_levels_with_estradiol_transdermal_spray_(brand_name_Lenzetto)_in_postmenopausal_women.png +[graph9]: https://en.wikipedia.org/wiki/Template:Hormone_levels_with_estradiol_and_estradiol_esters_by_intramuscular_injection +[graph10]: https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Spironolactone_and_metabolite_levels_after_a_single_oral_dose_of_100_mg_spironolactone.png +[graph11]: https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Bicalutamide_levels_as_a_function_of_dosage_in_men.png +[graph12]: https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Mean_plasma_bicalutamide_levels_with_10_to_600_mg_per_day_bicalutamide_in_men.png - -[96]: https://en.wikipedia.org/wiki/Feminizing_hormone_therapy -[97]: https://en.wikipedia.org/wiki/Feminization_(biology) -[98]: https://en.wikipedia.org/wiki/Demasculinization -[99]: https://en.wikipedia.org/wiki/Gender_dysphoria -[100]: https://en.wikipedia.org/wiki/Sex-hormonal_agent -[101]: https://en.wikipedia.org/wiki/Estrogen_(medication) -[102]: https://en.wikipedia.org/wiki/Progestogen_(medication) -[103]: https://en.wikipedia.org/wiki/Antiandrogen -[104]: https://en.wikipedia.org/wiki/Template:Target_ranges_for_hormone_levels_in_hormone_therapy_for_transgender_women -[105]: https://en.wikipedia.org/wiki/Blood_test +[table1]: https://en.wikipedia.org/wiki/Template:Target_ranges_for_hormone_levels_in_hormone_therapy_for_transgender_women +[table2]: https://web.archive.org/web/20220225005310/https://en.wikipedia.org/wiki/Template:Effects_of_feminizing_hormone_therapy_in_transgender_women +[table3]: https://en.wikipedia.org/w/index.php?title=Template:Transdermal_estradiol_patches_marketed_in_the_United_States&oldid=962671786 +[table4]: https://en.wikipedia.org/wiki/Template:Plasma_estrogen_levels_after_a_single_dose_of_estradiol_by_different_routes +[table5]: https://en.wikipedia.org/wiki/Template:Progestogens_marketed_for_clinical_or_veterinary_use +[table6]: https://en.wikipedia.org/wiki/Template:Pharmacodynamics_of_progestogens +[table7]: https://web.archive.org/web/20201112013648/https://en.wikipedia.org/wiki/Template:Plasma_progesterone_levels_after_a_single_dose_of_progesterone_by_different_routes +[table8]: https://en.wikipedia.org/wiki/Template:Published_case_reports_of_cyproterone_acetate-associated_liver_toxicity +[table9]: https://en.wikipedia.org/wiki/Template:Published_case_reports_of_bicalutamide-associated_lung_toxicity +[table10]: https://en.wikipedia.org/wiki/Template:Published_case_reports_of_bicalutamide-associated_liver_injury - -[106]: https://en.wikipedia.org/wiki/Pharmacodynamics_of_estradiol#Antigonadotropic_effects -[107]: https://en.wikipedia.org/wiki/Template:Antigonadotropic_effects_of_estradiol -[112]: https://en.wikipedia.org/wiki/Pharmacology_of_cyproterone_acetate#Antigonadotropic_effects -[114]: https://transfemscience.org/assets/images/transfem-intro-pep-e2-t.png -[115]: https://en.wikipedia.org/wiki/Polyestradiol_phosphate -[116]: https://en.wikipedia.org/wiki/Prodrug + +[wiki1]: http://en.wikipedia.org/wiki/Sex_steroid +[wiki2]: https://en.wikipedia.org/wiki/Estrogen +[wiki3]: https://en.wikipedia.org/wiki/Progestogen +[wiki4]: https://en.wikipedia.org/wiki/Androgen +[wiki5]: http://en.wikipedia.org/wiki/Gonad +[wiki6]: http://en.wikipedia.org/wiki/Testicle +[wiki7]: https://en.wikipedia.org/wiki/Ovary +[wiki8]: https://en.wikipedia.org/wiki/Estradiol +[wiki9]: https://en.wikipedia.org/wiki/Progesterone +[wiki10]: https://en.wikipedia.org/wiki/Testosterone +[wiki11]: https://en.wikipedia.org/wiki/Dihydrotestosterone +[wiki12]: https://en.wikipedia.org/wiki/Secondary_sex_characteristic +[wiki13]: https://en.wikipedia.org/wiki/Agonist +[wiki14]: https://en.wikipedia.org/wiki/Receptor_(biochemistry) +[wiki15]: https://en.wikipedia.org/wiki/Androgen_receptor +[wiki16]: https://en.wikipedia.org/wiki/Estrogen_receptor +[wiki17]: https://en.wikipedia.org/wiki/Progesterone_receptor +[wiki18]: https://en.wikipedia.org/wiki/Gene_expression +[wiki19]: http://en.wikipedia.org/wiki/Tissue_(biology) +[wiki20]: https://en.wikipedia.org/wiki/Breast_development +[wiki21]: https://en.wikipedia.org/wiki/Gynoid_fat_distribution +[wiki22-sdcs]: https://en.wikipedia.org/wiki/Hip#Sexual_dimorphism_and_cultural_significance +[wiki23]: https://en.wikipedia.org/wiki/Epiphyseal_plate +[wiki24-eitbab]: https://en.wikipedia.org/wiki/Pharmacodynamics_of_estradiol#Effects_in_the_body_and_brain +[wiki24-ae]: https://en.wikipedia.org/wiki/Pharmacodynamics_of_estradiol#Antigonadotropic_effects +[wiki25]: http://en.wikipedia.org/wiki/Puberty +[wiki26]: https://en.wikipedia.org/wiki/Female_reproductive_system +[wiki27]: https://en.wikipedia.org/wiki/Pregnancy +[wiki28-eitbab]: https://en.wikipedia.org/wiki/Pharmacodynamics_of_progesterone#Effects_in_the_body_and_brain +[wiki28-ae]: https://en.wikipedia.org/wiki/Pharmacodynamics_of_progesterone#Antiestrogenic_effects +[wiki29]: https://en.wikipedia.org/wiki/Uterus +[wiki30]: https://en.wikipedia.org/wiki/Virilization +[wiki31]: https://en.wikipedia.org/wiki/Penile_growth +[wiki32]: https://en.wikipedia.org/wiki/Shoulder#Development +[wiki33]: https://en.wikipedia.org/wiki/Rib_cage#Development +[wiki34]: https://en.wikipedia.org/wiki/Muscle_growth +[wiki35]: https://en.wikipedia.org/wiki/Voice_change +[wiki36]: https://en.wikipedia.org/wiki/Android_fat_distribution +[wiki37]: http://en.wikipedia.org/wiki/Hair_growth +[wiki38]: https://en.wikipedia.org/wiki/Testosterone_(medication) +[wiki38-w]: https://en.wikipedia.org/wiki/Testosterone_(medication)#Women +[wiki38-eitbab]: https://en.wikipedia.org/wiki/Testosterone_(medication)#Effects_in_the_body_and_brain +[wiki39]: https://en.wikipedia.org/wiki/Oily_skin +[wiki40]: https://en.wikipedia.org/wiki/Acne +[wiki41]: https://en.wikipedia.org/wiki/Seborrhoeic_dermatitis +[wiki42]: https://en.wikipedia.org/wiki/Pattern_hair_loss +[wiki43]: https://en.wikipedia.org/wiki/Body_odor +[wiki44]: https://en.wikipedia.org/wiki/Sexual_desire +[wiki45]: https://en.wikipedia.org/wiki/Sexual_arousal +[wiki46]: https://en.wikipedia.org/wiki/Erection +[wiki47]: https://en.wikipedia.org/wiki/Bone_density +[wiki48]: https://en.wikipedia.org/wiki/Coronary_artery_disease +[wiki49]: 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