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title: "＊选择性雌激素受体调节剂"
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此章节主要描述一类用于非二元性别认同者和暂时不想引起乳房发育者的 HRT 药物。进行常规 HRT 的人不需要使用此类药物。
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## 乳房发育
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研究表明[^1]，乳房发育程度基本和年龄之类的外界因素无关，不同的 HRT 方案只影响发育速度，不影响最终结果（从 4.1±2.9cm 增加到一年后的 7.9±3.1cm）。
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## 选择性雌激素受体调节剂（SERMs）
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选择性雌激素受体调节剂（selective estrogen receptor modulators, SERMs）是一类作用于雌激素受体（estrogen receptor, ER）的药物。由于每一种 SERM 分子都具有不同的结构和特征，且不同组织中 ERα/β（雌激素核受体的两种亚型）的 mRNA 经过不同的选择性剪切，不同的 SERMs 在与不同的 ERs 结合后，可以诱导其产生不同的独特构象，使其与各种辅激活因子 / 辅抑制因子表现出不同的亲和度，从而选择性地在一些方面表现出雌激素作用，而在另一些方面表现出抗雌激素作用。[^3][^10]临床上，SERMs 被用于 ER+ 乳腺癌的治疗，乳腺癌的预防，和绝经后女性中骨质疏松的预防。[^3]
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总而言之，SERMs 可以抑制乳房发育，而在其他方面表现出雌激素作用。
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各种 SERMs 对各组织的作用：[^3]
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```csv
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组织,乳房,骨骼,,肝脏,,,子宫,阴道,脑,
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作用,乳腺,骨密度,脂代谢,凝血,SHBG,IGF-1,子宫内膜,阴道干燥,潮热,促性腺激素
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雌二醇,\+,\+,\+,\+,\+,\+,\+,\+,\+,\+
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“理想 SERM”,\-,\+,\+,O,O,O,\-,\+,\+,O
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巴多昔芬,\-,\+,\+,\+,\+,?,\-,O,\-,?
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氯米芬,\-,\+,\+,?,\+,\+,\-,?,\-,O
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拉索昔芬,\-,\+,\+,\+,?,?,O,O,\-,?
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奥培米芬,\-,\+,\+,\+,\+,\+,O,O,\-,O
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雷洛昔芬,\-,\+,\+,\+,\+,\+,O,\-,\-,O
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他莫昔芬,\-,\+,\+,\+,\+,\+,\+,\-,\-,O
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托瑞米芬,\-,\+,\+,\+,\+,\+,\+,\-,\-,O
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```
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注：SHBG - sex hormone binding globulin / 性激素结合球蛋白，一种主要与性激素，尤其是雄激素结合的血浆蛋白；IGF-1 - insulin-like growth factor 1 / 类胰岛素生长因子 1，一种受 GH（生长激素）调控的，主要通过肝脏内分泌与各组织旁分泌 / 自分泌的肽类激素；是发挥 GH 作用的主要激素
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<!-- TODO: skin & body composition & "?"
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pubmed query: ((raloxifene[title])OR(tamoxifen[title])OR(Bazedoxifene[title])OR(Clomifene[title])OR(Lasofoxifene[title])OR(Ospemifene[title])OR(Toremifene[title])OR(serm[title])OR(selective estrogen receptor modulator[title]))AND((skin elasticity[title])OR(skin aging[title])OR(skin fibroblasts[title])OR(body composition[title])OR(fat[title]))
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-->
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\+ 表示其具雌激素作用，- 表示抗雌激素作用，O 表示中立或双向，? 表示暂不明确
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## 用于 HRT 的 SERMs
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可用于 HRT 方案的 SERMs 基本只有**雷洛昔芬**。不推荐其它药物。
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<details>
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<summary>原因</summary>
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目前可用的 SERMs 包括：氯米芬，他莫昔芬，托瑞米芬，雷洛昔芬，拉索昔芬，奥培米芬，巴多昔芬。[^3]
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他莫昔芬的长期使用可导致肝损伤、脂肪肝，且他莫昔芬及其许多活性代谢产物有极长的清除半衰期，药物浓度需较长的时间才可达到稳态水平。此外，其不能帮助改善皮肤状态[^5][^4][^11][^12]。
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根据对不良反应报告的分析，巴多昔芬与奥培米芬对肝脏更安全[^9]，且巴多昔芬可与雌激素同时使用以缓解潮热症状；然而两者尚处于专利期，开销较大，且均未在中国上市[^2][^22]。
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氯米芬主要的临床用途为不育的治疗，可极大幅度地提升睾酮水平[^14][^15]，使其无法被用于 HRT；且其有较低的概率导致肝酶升高，和极低的概率导致严重的肝损伤[^20]。
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长期使用托瑞米芬[^7][^8]也有导致肝损伤或脂肪肝的可能。
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拉索昔芬可能可以更好地使皮肤与脂肪女性化[^11][^13]，然而其未广泛上市，且无通用名药品[^21]。
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</details>
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需注意的是，
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1. SERMs 对脂肪分布和骨骼起雌激素作用[^11]，因此不应同时使用 SERM 与雌激素。这只会导致需更大用量的 SERM 才可以抑制乳腺发育[^16]，而这样会大幅增加心血管和脂代谢异常的风险。
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1. 使用 SERMs 时可用的抗雄激素疗法：由于 SERMs 减少肝脏中 IGF-1 的合成，导致 GH 水平反馈性地上升，且 SERMs 不具抗促性腺激素作用，且阻断雌激素的抗促性腺激素作用，而此二者在有睾丸者中，都会引起睾酮水平的上升[^17][^18][^19]，故可能需要较高剂量的比卡鲁胺，或比卡鲁胺+低剂量 CPA，或 GnRH 类药物，才可有效抑制雄激素。在此方面的研究尚不充分，因此建议（有条件时）在医学监护下进行，并根据激素检查结果调整用药。
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1. SERMs 对肝脏的影响类似于具有肝脏代谢抗性的合成雌激素，因此须注意 SERMs 对脂代谢和凝血功能[^5][^6]的影响。建议定期进行对凝血功能和血脂的检查。
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<!--TODO: SERMs for AFAB-->
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[^1]: [跨性别女性 HRT 1 年的乳房发育状况](https://academic.oup.com/jcem/article/103/2/532/4642966?login=false)
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[^2]: [Wikipedia-巴多昔芬](https://en.wikipedia.org/wiki/Bazedoxifene)
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[^3]: [Wikipedia SERMs](https://en.wikipedia.org/wiki/Selective_estrogen_receptor_modulator)
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[^4]: [LiverTox-他莫昔芬](https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK548902/)
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[^5]: [他莫昔芬说明书](https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2019/021807s006lbl.pdf)
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[^6]: [雷洛昔芬处方信息](https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2018/020815s034lbl.pdf)
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[^7]: [托瑞米芬说明书](https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2011/020497s006lbl.pdf)
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[^8]: [LiverTox-托瑞米芬](https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK548338/)
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[^9]: [LiverTox-雷洛昔芬、巴多昔芬、奥培米芬](https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK548475/)
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[^10]: [SERMs 与 ERs 的 X 射线晶体衍射](https://doi.org/10.1110/ps.062729207)
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[^11]: [用于非二元性别认同者 HRT 的 SERMs](https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8253879/)
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[^12]: [SERMs 与绝经后的皮肤衰老](https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2685269/)
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[^13]: [Wikipedia 拉索昔芬](https://en.wikipedia.org/wiki/Lasofoxifene)
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[^14]: [氯米芬于健康顺性别男性中；然而只有对 FSH（follicle-stimulating hormone / 促卵泡激素，一种促性腺激素，调控生殖细胞的形成与女性卵巢中睾酮 / 雄烯二酮的芳香化，与 LH 同受 GnRH 的调控）](https://doi.org/10.1210/jcem-64-6-1103)
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[^15]: [氯米芬于顺性别男性中的元分析；然而只有对中枢性性腺功能低下者](https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/andr.13146)
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[^16]: 这一点由基本的医学和生物化学知识可知。
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[^17]: [他莫昔芬在顺性别男性中导致的 LH（luteinizing hormone / 促黄体生成素，一种促性腺激素，主要调控性腺中性激素的合成）与 睾酮水平变化](https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0015028216431602)
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[^18]: [雷洛昔芬与他莫昔芬在顺性别男性中导致的 LH 与睾酮水平变化](https://www.fertstert.org/article/S0015-0282(08)01280-6/fulltext)
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[^19]: [雷洛昔芬在顺性别男性中导致的睾酮水平变化；然而仅老年者](https://academic.oup.com/ejendo/article/150/4/539/6694331)
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[^20]: [LiverTox-氯米芬](https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK548008/)
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[^21]: [Wikipedia-拉索昔芬](https://en.wikipedia.org/wiki/Lasofoxifene)
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[^22]: [Wikipedia-奥培米芬](https://en.wikipedia.org/wiki/Ospemifene)
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