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articles/nonbinary-transfem-overview.md
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# 对非二元女性倾向跨性别者的激素治疗可能性的探索
作者 [Aly W.](https://transfemscience.org/articles-by-author/aly-w/)
> - 作者 [Aly W.][AUTHOR]
> + 首次发表于 2019 年 6 月 13 日
> + 最后修改于 2022 年 9 月 26 日
> + [原文出处][ORIGIN]
> - 译者 [yucandy][TRANSLATOR] \| [Bersella AI][REVISOR]
> + 翻译于 2022 年 11 月 22 日
首次发表于 2019 年 6 月 13 日
[ORIGIN]: https://transfemscience.org/articles/nonbinary-transfem-overview/
[AUTHOR]: ../about.md#aly-w
[TRANSLATOR]: ../about.md#yucandy
[REVISOR]: ../about.md#bersella-ai
最后修改于 2021 年 8 月 6 日
## 译者按
译者 [yucandy](https://github.com/yucandy)
1. **<u>⚠免责声明：本文不构成任何医疗、处方建议。如有医疗需要，应于专业医师指导下进行。</u> 另见“[前言](#前言)”最后一段。**
1. **本文讨论的是非二元（女性倾向）激素治疗**，与[常规女性化激素治疗][aw18-intro]有别。全文篇幅较长，需耐心阅读。
1. 因译者能力所限，部分术语之翻译或有纰漏，烦请指正。
翻译于 2021 年 7 月 21 日
------
注意: 本页 [最初是作为 Reddit 上 r/MtFHRT 的一个主题发布的](https://transfemscience.org/articles/announcement/)，自从被转移到 Transfeminine Science 后，尚未进行适当或全面的修订。
**提醒：原文[最初以 Reddit 帖子的形式发布](announcement.md)，在迁移至本站之后，其尚未得到适当或全面的修订。**
## 介绍
## 摘要
“[非二元][2]” 指的是不认同自身属于 [性别二元][3] 范畴内的跨性别人群。尽管 ta 们不认同于男性或女性，许多非二元 [男性倾向跨性别者][4] 和 [女性倾向跨性别者][5] 仍希望接受激素治疗，就像跨性别男性和女性一样。虽然有些非二元者选择了像多数认同二元性别的跨性别者一样的完整激素过渡，许多非二元者更倾向于仅实现部分激素过渡。这可能是为了实现在 [男性与女性特征][6] 之间的一个中间区域，从而实现更 [性别中立的外观][7]，或诱导一部分但不是全部方面的 [男性化][8] 或 [女性化][9]。
> 非二元（女性倾向）跨性别者常盼望着有一种激素疗法，能够区别于常规女性化激素疗法、也有更少的女性化与去男性化效果。例如，非二元（女性倾向）跨性别者会在女性和男性的身体和激素状态之间寻求一种中间态；会期望有除乳房发育之外的实质、或完全的女性化及去男性化效果；会想要有性别中立的外表；会期望在女性化的同时保留更多的男性性欲与性能力。此类需求正日益增多，但相关疗法尚未得到跨性别医学的研究和确立。
> 尽管如此，理论上仍有一批激素调节方案可达成上述目的。例如，去男性化效果可通过使用不同剂量的抗雄激素制剂、孕激素、促性腺激素释放激素调节剂等，达到部分、或完全的睾酮抑制效果来实现。如要产生女性化效果以及其它雌激素效力的同时，仅伴随微弱的、或不伴随乳房发育，则可通过使用选择性雌激素受体调节剂或低剂量雌二醇来实现。
> 其它激素类药物也可产生特定的不同效力，例如：5α-还原酶抑制剂可以减缓体毛生长及脱发；局部用于乳房的雄激素可减缓乳房发育；癸酸诺龙（一种雄激素与蛋白同化激素）可作为睾酮的替代物，其对皮肤与毛囊的影响更小。
> 如要阻止乳房发育，除激素手段之外，还可接受乳腺切除术。
> 此类激素方案也会带来一定健康风险，尤其是与雌激素替代不充分的雄激素缺乏有关的；例如骨质流失——其可通过补充钙与维生素 D、摄入二磷酸盐、做承重运动等来缓解。
> 目前此类激素疗法在跨性别健康领域中正日益引起关注；但愿它们将来能够得到更多描述、更好地用于跨性别者。
[2]: https://en.wikipedia.org/wiki/Non-binary_gender
[3]: https://en.wikipedia.org/wiki/Gender_binary
[4]: https://en.wikipedia.org/wiki/Transmasculine
[5]: https://en.wikipedia.org/wiki/Transfeminine
[6]: https://en.wikipedia.org/wiki/Androgyny
[7]: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/mesh?Term=%22Sexual+Infantilism%22%5BMeSH
[8]: https://en.wikipedia.org/wiki/Masculinization
[9]: https://en.wikipedia.org/wiki/Feminization_%28biology%29
## 前言
也有一些人寻求荷尔蒙的女性化和/或 [去男性化][10]，但却并不认同自己是跨性别。这些顺性别认同的人们常常称自己为 “[伪娘][11]”。这些人的社区在 [Reddit][12] 等社交媒体网站上存在 (如，[r/FemboyTransition][13])。倾向于女性化的顺性别者在追求激素过渡的时候，常常与女性倾向非二元者有着相似的偏好—其中最常见的是没有 [乳房发育][14] 的女性化。有时，这些起初顺性别认同并接受激素治疗的人们，会随着时间的推移最终发展成跨性别身份。
“[非二元][wiki1]”跨性别者，意即性别认同不属于[二元性别][wiki2]的人。尽管许多非二元（[男性倾向][wiki3]和[女性倾向][wiki4]）跨性别者既不认同自己是男性、也不认同是女性，但 ta 们仍希望像跨性别女性、男性一样接受激素治疗。
有一部分非二元性别人群与大多数认同二元性别的跨性别者一样，接受了完整激素转变；而另一部分更倾向于达到部分的激素转变效果。其效果可能包括：在男性与女性特征之间达到一个[中间态][wiki5]；使外观倾向于[性别中立][nih1]；或是诱导一部分（但非完全）的[男性化][wiki6]或[女性化][wiki7]效果。
[10]: https://en.wikipedia.org/wiki/Demasculinization
[11]: https://www.urbandictionary.com/define.php?term=femboy
[12]: https://www.reddit.com/
[13]: https://www.reddit.com/r/femboytransition/
[14]: https://en.wikipedia.org/wiki/Breast_development
此外，还有一些不认同自己是跨性别的人，也在寻求通过激素达成女性化/[去男性化][wiki8]。此类自我认同为顺性别的人群常自称“[伪娘][wiki9]”，活跃于 Reddit 等社交平台（如 [r/FemboyTransition][r-femboy] 栏目）。这类有女性化倾向的顺性别者，对激素转变的追求上，常与非二元性别（女性倾向）人群颇为相似——最常见的是，会追求不伴随[乳房发育][wiki10]的女性化。有时，随着时间推移，这类接受激素转变的顺性别人群，会逐渐将自我认同转换为跨性别。
激素过渡的部分方法，甚至对于非二元的广泛认同，都是相当新的发展。在已发表的文献中，关于这种非常规的激素治疗的描写非常少。此外，目前还没有关于这种治疗的可用 [标准或指南][15]。然而，最近的一些综述已经开始讨论非二元激素治疗的可能性 ([Richards et al., 2016][16]; [Seal, 2017][17]; [Bass et al., 2018][18]; [Cocchetti et al., 2020][19])。目前在渴望非常规激素过渡的人数与这种疗法的临床建立之间存在不协调。因此，从理论角度对各种可能性进行探索将是有价值的，也是本综述的目的。
部分激素转变的手段、甚至是非二元的性别认同，都是近年才逐渐普及的。迄今发表的文献鲜少对这种非常规的激素治疗手段加以描述。此外，目前尚无任何针对这类疗法的[标准或指南][wiki11]发布。不过，近年已有数篇评述开始讨论非二元激素治疗的可能性<sup>([Richards et al., 2016][r16]; [Seal, 2017][s17]; [Bass et al., 2018][b18]; [Cocchetti et al., 2020][c20])</sup>。
目前临床上已建立的非常规激素转变手段，尚无法满足日益庞大的需求；因此，有必要从理论角度对各种治疗可能性进行探索——这也是本综述的撰文目的。
[15]: https://en.wikipedia.org/wiki/Medical_guideline
[16]: https://doi.org/10.3109/09540261.2015.1106446
[17]: https://doi.org/10.1057/978-1-137-51053-2_10
[18]: https://doi.org/10.2146/ajhp180236
[19]: https://doi.org/10.3390/jcm9061609
**免责声明：** 本文包含实验性与不成熟的观点。迄今尚无任何有关跨性别者（非二元性别人群）采取部分激素转变目标的研究开展过，也没有任何数据或证据可予以佐证；我们目前只能从对其他群体的理论和研究中来推断——对于非二元（女性倾向）激素治疗，会通过正接受前列腺癌激素治疗、[男性女乳症][wiki12]治疗的顺性别男性，以及正接受激素治疗的跨性别女性等人群来推论。
因此，本文仅为探索性讨论，读者不应将本文视为治疗建议。
作为免责声明，本文中的观点是实验性的和初步的。截至目前，还没有在跨性别人群中进行的以部分激素过渡为目标的研究，也没有在非二元者中的数据或证据证实该种方法的使用。因此，我们目前只能从其他群体的理论和研究中推断。在跨性别非二元激素治疗的情况下，这些其他群体的例子包括接受前列腺癌治疗的顺性别男性、正在接受 [雌性样乳腺发育][20] (男性乳房发育) 治疗的顺性别男性，和接受激素治疗的跨性别女性。由于这些原因，本讨论是探索性的，不应作为治疗建议。
[20]: https://en.wikipedia.org/wiki/Gynecomastia
## 常规女性化激素治疗手段
## 常规的女性化激素治疗
跨性别女性的常规激素治疗，旨在尽可能最大程度地产生去男性化与女性化效果——包括乳房发育。这需要抑制[睾酮][wiki13]水平并提高[雌二醇][wiki14]水平，使其处于成年女性的正常范围。此外，也可无需完全抑制睾酮，而改为阻断雄激素活性。服用[雌激素][wiki16]、[孕激素][wiki17]、[抗雄激素制剂][wiki18]等[激素类药物][wiki15]皆可引起上述激素变化；其中，雌激素可引起乳房发育等女性化效果，而对睾酮的抑制可引起去男性化、去除对女性化的抑制等效果。雌激素、孕激素和抗雄制剂皆可促进睾酮的抑制。
对跨性别女性进行常规激素治疗的目的是产生可能的最大限度的去男性化与女性化——包括乳房发育。这是通过抑制 [睾酮][21] 水平和提高 [雌激素][22] 水平来实现的，使它们都处于正常的成年女性范围内。除了完全抑制睾酮水平，另一种方法是阻断睾酮的作用。相关的激素变化是通过服用 [激素药物][23] 完成的，包括 [雌激素][24]，[孕酮][25]，和/或 [抗雄激素][26]。雌激素产生女性化，包括乳房发育，而睾酮抑制产生去男性化——以及防止抑制女性化。雌激素、孕激素和抗雄激素都可以促进睾酮的抑制。
常规[女性化激素治疗][wiki19]所使用的具体药物包括：
[21]: https://en.wikipedia.org/wiki/Testosterone
[22]: https://en.wikipedia.org/wiki/Estradiol
[23]: https://en.wikipedia.org/wiki/Sex-hormonal_agent
[24]: https://en.wikipedia.org/wiki/Estrogen_%28medication%29
[25]: https://en.wikipedia.org/wiki/Progestogen_%28medication%29
[26]: https://en.wikipedia.org/wiki/Antiandrogen
- [雌二醇][wiki20]和[雌二醇酯][wiki21]，如 [戊酸雌二醇][wiki22]；
- 抗雄制剂，如[螺内酯][wiki23]、[比卡鲁胺][wiki24]以及[促性腺激素释放激素 (GnRH) 激动剂][wiki25]/[拮抗剂][wiki26]；
- 孕激素，如[孕酮][wiki27]和[醋酸环丙孕酮][wiki28] (CPA)；
- [雄激素合成抑制剂][wiki29]，如 [5α-还原酶抑制剂][wiki30] (5α-RI)。
5α-RI 可抑制某些组织（如皮肤与毛囊）内从睾酮到效力更大的[双氢睾酮][wiki31] (DHT) 的代谢过程，从而有限地发挥抗雄效力。
常规的 [女性化激素治疗][27] 中使用的具体药物包括 [雌二醇][28] 和 [雌二醇酯][29]，如 [戊酸雌二醇][30]；抗雄激素如 [螺内酯][31]，[比卡鲁胺][32] 和 [促性腺激素释放激素 (GnRH) 激动剂][33] and [拮抗剂][34]；以及孕激素如 [孕酮][35] 和 [醋酸环丙孕酮][36] (CPA)。[雄激素合成抑制剂][37]，如 [5α-还原酶抑制剂][38] (5α-RIs) 也被使用。5α-RI 抑制睾酮代谢为更有效的 [双氢睾酮][39] (DHT)，这种转化只发生在某些组织中。它们具有有限的组织选择性抗雄激素作用，体现在在皮肤和毛囊上。
有一部分非二元（女性倾向）跨性别者的治疗目标与跨性别女性一致，其效果也与常规女性化激素疗法相当——也即，尽可能最大程度地引起乳房发育等女性化效果、和去男性化效果。如果是这样的话，采取常规女性化激素疗法便可，而无需寻求实验性更强的非常规部分转变手段。
[27]: https://en.wikipedia.org/wiki/Transgender_hormone_therapy_%28male-to-female%29
[28]: https://en.wikipedia.org/wiki/Estradiol_%28medication%29
[29]: https://en.wikipedia.org/wiki/Estrogen_ester
[30]: https://en.wikipedia.org/wiki/Estradiol_valerate
[31]: https://en.wikipedia.org/wiki/Spironolactone
[32]: https://en.wikipedia.org/wiki/Bicalutamide
[33]: https://en.wikipedia.org/wiki/Gonadotropin-releasing_hormone_agonist
[34]: https://en.wikipedia.org/wiki/Gonadotropin-releasing_hormone_antagonist
[35]: https://en.wikipedia.org/wiki/Progesterone_%28medication%29
[36]: https://en.wikipedia.org/wiki/Cyproterone_acetate
[37]: https://en.wikipedia.org/wiki/Androgen_synthesis_inhibitor
[38]: https://en.wikipedia.org/wiki/5%CE%B1-Reductase_inhibitor
[39]: https://en.wikipedia.org/wiki/Dihydrotestosterone
关于常规女性化激素治疗的全面介绍，请参见这篇文章：
一部分非二元女性倾向跨性别者的治疗目标等同于跨性别女性的治疗目标，因此与常规的女性化激素治疗的效果相一致。也就是说，治疗的目的是最大可能的女性化（包括乳房发育）和去男性化。有这些偏好的非二元跨性别者可以简单地使用常规的女性化激素疗法来进行激素过渡，而不是采用更多的实验性和非常规的部分方法。
- [女性倾向跨性别者的激素治疗简介 (中译)][aw18-intro] (Aly W., 2018)
关于常规的女性化激素治疗的全面介绍，请参见这篇文章：
该文章旨在提供跨性别用药所需要了解的一切内容，以便有一个初步理解。如果刚接触跨性别激素治疗这一话题，强烈建议先阅读该文章，再继续阅读本文。
该简介涵盖了性激素及其影响，以及为激素治疗所用的激素类药物之具体种类、途径和剂量等。这些信息大部分也适用于非常规的女性化激素治疗手段。
- [女性倾向跨性别者的激素治疗简介 (中译)][40] (Aly W., 2018)
## 部分女性化的激素治疗手段
[40]: transfem-intro.md
有的非二元（女性倾向）跨性别者，以及自我认同为顺性别、但寻求激素女性化的人，只希望部分引起女性化/去男性化效果；此类情况可能比常规的激素治疗更复杂，并需要更多的考量——取决于治疗目的。
这些部分女性化的激素治疗目的包括：
上述文章旨在提供人们对跨性别用药实现基本了解所需要的一切内容。如果你刚刚了解跨性别激素治疗这一主题，强烈建议在继续阅读当前文章之前阅读上述文章。该篇文章的介绍涵盖了性激素、它们的影响、使用的具体激素药物、途径和这种激素疗法的剂量。这些信息大部分也适用于非常规的女性化激素治疗。
1. 在男性和女性的身体和激素状态之间寻求一种中间态；
1. 使外观倾向于性别中立，而非完全男性化或女性化；
1. 实质性、或最大程度地引起女性化和去男性化，但伴随微弱以至不伴随乳房发育；
1. 实质性、或最大程度地引起女性化和去男性化，但基本或完全保留性欲、性能力（如勃起和性高潮能力）、生育能力等。
## 部分的女性化激素治疗
一些非二元女性倾向跨性别者 (以及寻求激素女性化的顺性别认同者) 只希望部分女性化和/或去男性化。根据不同的具体目的，这可能比常规的激素治疗更复杂，并需要更多的考量。以下女性化激素治疗的目的可能会被遇到：
- 介于男性和女性之间的一种身体和激素状态
- 更加中性或雌雄同体的外观
- 较多或最大程度上的女性化和去男性化，但较少或没有的乳房发育。
- 较多或最大程度上的女性化和去男性化，但较少或没有的性欲与性能力减少 (如，勃起和性高潮能力) 和/或 生育能力
第一种选项是相当直接的，因为它仅需常规女性化激素治疗的较低剂量即可完成，这将导致部分睾酮被抑制，雄激素和雌激素混合作为主要的活性性激素。第二种选项涵盖对于雄激素和雌激素两者的去除。虽然这是可能的，但是其也许会产生负面影响，因为性激素对维持健康和良好的某些方面很重要。然而，有一些方法可以避免或减轻这种后果。第三和第四种选择也是可能的，但是更难实现，并需要专门的、可能是复杂的激素疗法。
其中，第一项很容易达成，其仅需在常规女性化激素治疗当中采取较低剂量；这样一来，既可部分抑制睾酮，也可让雄激素和雌激素同时作为主要性激素存在。
第二项需同时去除雄激素和雌激素；尽管可行，但其可能产生一定负面影响，因为性激素在维持某些健康方面上很重要。不过有一些方法可以避免或减轻这种后果。
第三项和第四项在技术上可行，但是更难实现，其需要专门的、可能还很复杂的激素治疗手段。
## 睾酮的抑制和阻断
如果非二元女性化激素治疗的目标仅仅是为了实现中性化的外观，并且尽量减少或不出现女性化的迹象，这可以通过去除睾酮并且不同时给予雌激素来完成。在出生时被指定为男性的人中，有多种方法可以实现雄激素的去除或睾酮的压制。这些方法包括大剂量的孕激素治疗、使用 GnRH 激动剂/拮抗剂或性腺切除术进行药物和手术去性腺、大剂量雄激素受体拮抗剂治疗，以及其他一些可能性。在本节中，作者将主要从疗效的角度来讨论雄激素去除疗法。然而，由于雌激素缺乏的共同后果，单纯的去除雄激素在耐受性和安全性方面存在问题，这将会被在下一节中讨论。
如果非二元女性化激素治疗的目标仅仅是为了实现性别中立的外观，并且尽量减少或不出现女性化的迹象；那么可采取去除睾酮、但不服用雌激素的方式。
对于出生指派性别为男的人群，有多种方法可以去除雄激素或抑制睾酮，包括：
- 大剂量孕激素治疗；
- 经药物或手术去势，包括 GnRH 激动剂/拮抗剂与性腺切除术；
- 大剂量雄激素受体拮抗剂治疗；
- 等等。
笔者将在本章讨论雄激素去除疗法——其中大多出于疗效的角度。不过，如仅仅去除雄激素，在同时缺乏雌激素的情况下，可能会产生耐受性和安全性等问题；下一章将予以讨论。
### 大剂量孕激素对雄激素的抑制作用
雄激素的去除可以通过大剂量的孕激素来实现，这能够抑制睾酮水平高达 50%至 70% ([Aly W., 2019][41])。这是一个大幅下降的睾酮水平，但是还没有完全进入女性范围。如果需要，还可以加入雄激素受体拮抗剂，从而阻断未被抑制的剩余睾酮。出于这些目的，低剂量的醋酸环丙孕酮 (如，5.0–12.5 mg/天) ([Aly W., 2019][41]) 以及比卡鲁胺 (如，12.5–50 mg/天) 或螺内酯 (如，200–400 mg/天) 可能是一种有效的治疗方案。作为醋酸环丙孕酮的替代品，可以使用大剂量的其他孕激素，如几乎所有的人工孕酮，或者通过直肠给药的孕酮 ([Aly W., 2018][42])。
大剂量的孕激素可起到雄激素去除的作用；其可抑制睾酮水平高达 50% 至 70% <sup>([Aly W., 2019][aw19-cpa])</sup>。此降幅很显著，但不足以落入女性范围。如需要阻断未被抑制的剩余睾酮的作用，还可加入雄激素受体拮抗剂。
出于这些目的，也许可以采用低剂量的醋酸环丙孕酮（如 5.0–12.5 mg/天）<sup>([Aly W., 2019][aw19-cpa])</sup>合并比卡鲁胺（如 12.5–50 mg/天）或螺内酯（如 200–400 mg/天）的治疗方案。而大剂量的其它孕激素亦可代替醋酸环丙孕酮使用；例如几乎任意一种合成孕酮制剂，或者直肠给药的孕酮<sup>([Aly W., 2018][aw18-opr])</sup>。
[41]: cpa-dosage.md
[42]: https://transfemscience.org/articles/oral-p4-rectally/
### 药物或手术去势对雄激素的抑制作用
### 药物或手术性腺切除对雄激素的抑制作用
GnRH 激动剂和拮抗剂是抑制睾酮的另一种选择。它们可将睾酮水平抑制约 95%，进入到正常女性范围或已去势的男性范围（<50 ng/dL）。然而，GnRH 激动剂和拮抗剂非常昂贵，尽管可能有一些廉价获取的途径（如某些网上药店）<sup>([Aly W., 2019][aw19-buse])</sup>。
GnRH 激动剂和拮抗剂是抑制睾酮的另外一种选择。这些药物可以将睾酮水平抑制约 95%，即进入正常女性范围或性腺去除的男性范围 (<50 ng/dL)。然而，GnRH 激动剂和拮抗剂非常昂贵，尽管可能有一些可行的选择可以更便宜地活的它们 (如，从某些网上药店/供应商处购买) ([Aly W., 2019][43])。
除 GnRH 激动剂和拮抗剂之外，还有一种永久性手段：切除性腺。不过这需要动刀，而且手术过程开销很大（几千美元），门槛还更高。大多数外科医生在手术前都要求有性别治疗师的书面告知函和[实际生活经历][wiki32]；但也有医生仅要求知情同意。该手术过程也不可逆，特别是会造成睾丸和生育能力的永久丧失。
无论如何，从长远来看，性腺切除术的开销要远低于 GnRH 激动剂和拮抗剂，便利性也更高。
[43]: https://transfemscience.org/articles/buserelin-inexpensive/
### 抗雄制剂对雄激素的阻断作用
性腺切除术，或手术切除性腺，可以作为 GnRH 激动剂和拮抗剂的一个更永久的替代方法。然而，这种过程很昂贵 (几千美元)，需要做一个小手术，并且可能更难获取。大多数外科医生需要性别治疗师的信件和真实的生活体验 (RLE)；但确实存在知情同意即可的外科医生。性腺切除术也是不可逆的，特别是会造成睾丸的永久性丧失和不育。在任何情况下，从长远来看，性腺切除术比 GnRH 激动剂和拮抗剂要便宜的多，也更方便。
雄激素受体拮抗剂（如比卡鲁胺和螺内酯）可直接与雄激素受体结合，将睾酮和 DHT 等雄激素从受体中置换出来，从而阻止这些雄激素对其的激活。这与通过抑制雄激素的产生和水平而发挥作用的疗法不同。
[44]: https://en.wikipedia.org/wiki/Real-life_experience_(transgender)
高剂量的比卡鲁胺单药治疗（如 150–300 mg/天）可用于雄激素去除治疗<sup>([Aly W., 2019][aw19-bica])</sup>。然而，这种疗法会使睾酮增多，从而使雌二醇水平上升。其中睾酮会被比卡鲁胺阻断，不会产生影响，但雌二醇会升至足以引起明显或完全女性化（包括乳房发育）的浓度区间。此外，如仅使用比卡鲁胺，即使超高剂量下也可能不足以完全阻断处于男性范围的睾酮<sup>([Aly W., 2019][aw19-bica])</sup>。
基于这些考量，比卡鲁胺至少在单药治疗时无法达成完全去男性化、且不伴随女性化（乳房发育）的目标。
### 抗雄激素对雄激素的阻断作用
高剂量比卡鲁胺开销很大，有人会因无力承担而排除之。而高剂量螺内酯单药治疗也并非稳妥之选，因为其抗雄效力较弱，可能远不能胜任阻断男性范围内的睾酮水平的任务（似乎需要至少 200 mg/天 才能完全阻断处于女性范围的睾酮水平）<sup>([Aly W., 2018][aw18-spiro]; [维基][wiki33])</sup>。
如要同时部分抑制睾酮和雌激素水平，则比起单用拮抗剂，应更适合采用与一种孕激素（如醋酸环丙孕酮）合用的方案。
雄激素受体拮抗剂如比卡鲁胺和螺内酯的作用是直接与雄激素受体结合，将睾酮和双氢睾酮等雄激素从受体中置换出来，从而阻止这些雄激素对其的激活。这与通过抑制雄激素的产生和水平而发挥作用的疗法不同。
与明显或完全抑制睾酮水平相比，采取高剂量比卡鲁胺单药治疗有一些潜在主要优势，即其相当程度地保留了性欲和勃起功能，且应不会导致不孕。
高剂量的比卡鲁胺单药治疗 (如，150–300 mg/天) 是雄性激素去除治疗的一种选择 ([Aly W., 2019][45])。然而，比卡鲁胺单药治疗会增加睾酮，从而增加雌二醇水平。睾酮会被比卡鲁胺阻断，不会产生影响，但雌二醇会被增加到允许明显或完全女性化的浓度范围，这包括乳房发育。此外，仅使用比卡鲁胺，即使是非常高的剂量，也可能不足以完全阻断男性范围的睾酮 ([Aly W., 2019][45])。基于这些考量，如果目标是没有女性化或乳房发育的完全去男性化，比卡鲁胺单药治疗本身并不可以实现。
### 抑制雄激素的其它选项
[45]: https://transfemscience.org/articles/bica-dosage/
另一种选择是仅进行部分去男性化，这基本上可以通过使用较低剂量的上述药物（如醋酸环丙孕酮、比卡鲁胺）来实现。需要时还可以加入 5α-还原酶抑制剂，以更大幅度地减缓脱发和体毛生长。需要指出，在睾酮被充分抑制或阻断的情况下，使用 5α-还原酶抑制剂的好处可能会很少或完全没有。
高剂量的比卡鲁胺是昂贵的，这可能令人难以承受。高剂量的螺内酯单药治疗不是这种途径的好选择，因为它是一种相对较弱的抗雄激素，可能远远不能处理男性范围内的睾酮水平 (似乎需要至少 200 mg/天 才能完全阻止女性睾酮水平; [Aly W., 2018][46]; [维基][47])。通过额外使用孕激素 (如，醋酸环丙孕酮) 同时部分抑制睾酮和雌激素水平可能是比单独使用雄激素受体拮抗剂更可行的选择。
还有另一种可能，就是加入低剂量的 [癸酸诺龙][wiki34]；这是一种雄激素受体激动剂和雄性—蛋白同化激素 (AAS)，对皮肤和毛囊的男性化/雄激素效力要小的多<sup>([Aly W., 2020][aw20-nand])</sup>，也可帮助抑制和替代睾酮水平。其也可能有帮助维持性欲和功能的好处。不过，癸酸诺龙最近已停止在美国上市。
另一种 AAS：[氧雄龙][wiki35]有类似疗效，但有一定肝脏毒性。
[46]: https://transfemscience.org/articles/spiro-hormone-levels-men-transfem/
[47]: https://en.wikipedia.org/wiki/Pharmacodynamics_of_spironolactone#Antiandrogenic_activity
高剂量比卡鲁胺单药治疗的一些潜在主要优势是，与明显或完全抑制睾酮水平相比，比卡鲁胺单药治疗在很大程度上保留了性欲和勃起功能，并且可能不会导致不孕。
### 抑制雄激素的其他选项
另一种选择是仅进行部分去男性化，这基本上可以通过使用较低剂量的上述药物 (如，醋酸环丙孕酮、比卡鲁胺) 来实现。如果需要，在这种情况下可以加入 5α-还原酶抑制剂，以更大幅度地减少头皮脱发和体毛生长。需要注意的是，如果睾酮被很充分的抑制或阻断，那么使用 5α-还原酶抑制剂的好处可能会很少或完全没有。
另一种可能性是加入低剂量的 [癸酸诺龙][48]，一种雄性激素受体激动剂和合成代谢雄性激素 (AAS)，对皮肤和毛囊的男性化/雄性激素作用要小的多 ([Aly W., 2020][49])。这种 AAS 可以帮助抑制和替代睾酮水平。 癸酸诺龙也可能有帮助维持性欲和功能的好处。然而，癸酸诺龙最近在美国已经停产了。[奥沙隆][50] 是另一种类似的 AAS，但与肝脏毒性有关。
[48]: https://en.wikipedia.org/wiki/Nandrolone_decanoate
[49]: https://transfemscience.org/articles/nandrolone/
[50]: https://en.wikipedia.org/wiki/Oxandrolone
## 雌激素的去除和替代
尽管雄激素去除疗法对实行预期的变化——即没有女性化的去男性化——是有效的，但是它是不被推荐的。这是因为雌二醇是由睾酮产生的，因此，去除雄激素也会导致雌激素缺乏。雌激素对维持男性和女性的 [骨密度][51] 至关重要，如果没有雌激素，一个人将很快失去骨重量，最终发展为 [骨质疏松症][52]，并处于骨折的高风险中。最终还可能发生骨骼和姿态性损伤 ([图][53]; [图][54])。此外，患者还可能出现其他类似 [更年期][55] 的症状，如 [潮热][56]、情绪和睡眠问题、性功能障碍 (如，性欲低下、勃起功能障碍)，以及皮肤加速老化 ([维基][57])。体重增加、2 型糖尿病、心血管疾病和痴呆症的风险增加也可能与性激素缺乏有关。因此，长期缺乏雄激素和雌激素而不补充雌激素是不可取的。
尽管雄激素去除疗法可以有效引起预期变化——即不伴随女性化的去男性化效果；但并不推荐使用。
这是因为雌二醇是由睾酮产生的，没有雄激素也就会缺乏雌激素。雌激素对维持男性和女性的[骨密度][wiki36]至关重要；没有雌激素，骨量将快速流失，最终会发展成[骨质疏松症][wiki37]，骨折风险也变得很高；还可能会发生骨骼和姿态性损伤<sup>([图片1][fig1]; [图片2][fig2])</sup>。
此外，患者还可能出现其它类似[更年期][wiki38]的症状，如[潮热][wiki39]、情绪和睡眠问题、性功能障碍（如性欲低下与勃起功能障碍），以及皮肤加速老化等<sup>([维基][wiki14-skin])</sup>。性激素缺乏也可能与体重增加、II 型糖尿病、冠心病和痴呆症的风险增加存在关联。
综上，长期缺乏雄激素和雌激素且不补充雌激素是不可取的。
[51]: https://en.wikipedia.org/wiki/Bone_density
[52]: https://en.wikipedia.org/wiki/Osteoporosis
[53]: https://imgur.com/a/eyKC9BH
[54]: https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Blausen_0686_Osteoporosis_01.png
[55]: https://en.wikipedia.org/wiki/Menopause
[56]: https://en.wikipedia.org/wiki/Hot_flash
[57]: https://en.wikipedia.org/wiki/Estradiol#Skin_health
说到这里，一些澄清是必要的。因为大剂量比卡鲁胺单药治疗可以保留雌二醇水平，其具有很小或没有的骨密度损失与其他更年期症状的风险。此外，低剂量醋酸环丙孕酮加低剂量比卡鲁胺的方案的更年期症状与骨质疏松症风险也较低。这是因为高剂量孕激素 (其中 “低剂量” 醋酸环丙孕酮肯定符合条件) 可以帮助治疗某些更年期症状，如潮热和可能的骨密度下降。并且，因为一些雌二醇将被保留 (睾酮将只被抑制 70-80%，而不是被更充分的抑制)。不过说到这里，在后一种情况下，可能最好不要冒任何风险。
说到这里，有必要作一些澄清。例如，大剂量比卡鲁胺单药疗法可维持一定雌二醇水平，从而具有很小或不具备骨质流失与大多数其它更年期症状的风险。
此外，低剂量醋酸环丙孕酮合并低剂量比卡鲁胺的疗法，也具有较低的患更年期症状与骨质疏松症之风险。这是因为，高剂量孕激素（其中“低剂量”醋酸环丙孕酮无疑符合这点）可以帮助治疗潮热（可能还有骨质流失）等特定更年期症状；而且，此疗法亦可维持少量雌二醇存在——睾酮最多被抑制 70-80%，而不再增加。
话虽如此，如采取的是后者，可能最好不要冒任何风险。
### 选择性雌激素受体调节剂 (SERM)
与其只去除雄激素和雌激素，可以采用 [选择性雌激素受体调节剂][58] (SERM)，即所谓的部分雌激素。这些药物是雌激素受体的 [部分激动剂][59] ，并根据组织的不同具有雌激素和 [抗雌激素][60] 混合作用。例如，SERM 拉罗昔芬在骨骼、脂肪组织和肝脏中有雌激素作用，但在乳房中有抗雌激素作用。一般来说，SERM 可以减少骨密度的损失和骨质疏松症的风险，同时不会引起乳房的发育 (实际上还可以阻止它的发育)。SERM 的完整列表可以在 [这里][61] 找到。然而，实际上，只有 [雷诺昔芬][62] (易维特)、[他莫昔芬][63] (Nolvadex) 和 [托瑞米芬][64] (法乐通) 是可用、便宜和被常用的。 关于不同 SERM 在不同组织中的雌激素和抗雌激素作用的概述，见 [这里][65]。一般来说，SERM 具有相当相似的作用模式。尽管我们对 SERM 的不同组织效应有一些了解，但在许多情况下，我们不知道它们在特定组织中的表现。例如，只有一项临床研究表明，SERM，特别是拉罗昔芬，在脂肪组织中具有雌激素作用 ([Francucci et al., 2014][66])。此外，SERM 在例如皮肤或大部分大脑中的作用也不太清楚。
在去除雄激素和雌激素的同时，可以采用 [选择性雌激素受体调节剂][wiki40] (SERM)——其也被称为“部分雌激素”。这些药物是雌激素受体的[部分激动剂][wiki41] ，依组织不同，可发挥雌激素或[抗雌激素][wiki42]效力。
其中一种 SERM 是雷洛昔芬；其在骨骼、脂肪组织和肝脏中发挥雌激素效力，但在乳房中发挥抗雌激素效力。一般而言，SERM 可减缓骨质流失和骨质疏松症的风险，同时不会引起乳房的发育（实际上反而阻止其发育）。
SERM 全部种类可于[此处][wiki40-forms]查阅。不过实际上，其中只有[雷洛昔芬][wiki43]（“易维特”）、[他莫昔芬][wiki44]（Nolvadex）和[托瑞米芬][wiki45]（“法乐通”）仍在上市，且相对廉价、使用较多。
关于不同 SERM 在各组织之雌激素与抗雌激素效力的概况，可见此[表格][table1]。
一般来说，SERM 具有很相似的作用模式。尽管我们对 SERM 在不同组织作用的分别有一些了解，但很多时候并不清楚在特定组织中表现如何。例如，只有一项临床研究表明，SERM——即雷洛昔芬——在脂肪组织中会发挥雌激素效力<sup>([Francucci et al., 2014][f14])</sup>。此外，SERM 在诸如皮肤或大脑多数区域等组织中的作用也不太清楚。
[58]: https://en.wikipedia.org/wiki/Selective_estrogen_receptor_modulator
[59]: https://en.wikipedia.org/wiki/Partial_agonist
[60]: https://en.wikipedia.org/wiki/Antiestrogen
[61]: https://en.wikipedia.org/wiki/Selective_estrogen_receptor_modulator#Available_forms
[62]: https://en.wikipedia.org/wiki/Raloxifene
[63]: https://en.wikipedia.org/wiki/Tamoxifen
[64]: https://en.wikipedia.org/wiki/Toremifene
[65]: https://en.wikipedia.org/wiki/Template:Tissue-specific_estrogenic_and_antiestrogenic_activity_of_SERMs
[66]: https://doi.org/10.1007/BF03347261
SERM 也有各种副作用。例如，SERM 通常产生潮热等不良反应。不过，最近推出的 [巴多昔芬/结合雌激素复方药][wiki46] (Duavee) 已知可降低绝经后妇女的潮热发生率<sup>([Duavee 药品说明书][fda1])</sup>；但其仍处于专利期，售价高昂。无论如何，其它类似更年期的症状也可能随 SERM 而生。
此外，SERM 在肝脏中表达雌激素效力，因此会影响凝血因子的产生、减少[胰岛素样生长因子-1][wiki47]（IGF-1）的产生，还有其它潜在的不良变化。由于增强了凝血功能，SERM 有明显的血栓和心血管并发症（如中风）的风险<sup>([Aly W., 2020][aw20-ecbc])</sup>。
某些 SERM（如他莫昔芬）也有独特的[脱靶作用][wiki48]和风险；例如罕见的肝毒性。
雷洛昔芬作为[选择性更强][wiki49]的 SERM，可能比他莫昔芬更安全。
SERM 也有各种副作用。例如，SERM 通常产生潮热的不良反应。然而，最近推出的 [巴唑多西芬/结合雌激素组合][67] (Duavee) 已被发现可以减少绝经后妇女的潮热发生率 ([Duavee 标签][68])。然而，它仍处于专利期，因此价格昂贵。无论如何，SERM 也可能会产生其他类似更年期的症状。此外，SERM 在肝脏中具有雌激素作用，因此会影响凝血因子的产生，减少 [胰岛素样生长因子-1][69] (IGF-1)的产生，以及其他潜在的不良变化。由于 SERM 会导致凝血功能增加，它们有明显的血栓和心血管并发症如中风的风险 ([Aly W., 2020][70])。一些 SERM，如他莫昔芬，也有独特的 [脱靶作用][71] 和风险，例如罕见的肝脏毒性。雷洛昔芬是一种 [选择性更强][72]、可能比他莫昔芬更安全的 SERM。
[67]: https://en.wikipedia.org/wiki/Bazedoxifene/conjugated_estrogens
[68]: https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2013/022247Orig1s001lbl.pdf
[69]: https://en.wikipedia.org/wiki/Insulin-like_growth_factor_1
[70]: https://transfemscience.org/articles/estrogens-coagulation-blood-clots/
[71]: http://en.wikipedia.org/wiki/Off-target_activity
[72]: http://en.wikipedia.org/wiki/%20Binding_selectivity
SERM 对维持骨密度是有效的。然而，不幸的是，它们在骨中只有部分的雌激素作用，因此对这种目的来说是次要的——它们比不治疗明显有效，但不如雌激素有效 ([Dane et al., 2007][73]; [Zirilli et al., 2009][74]; [Birzniece et al., 2012][75]; [Vestergaard, 2012][76])。事实上，SERM 已被发现明显拮抗雌二醇对骨骼的影响，例如对绝经前妇女的骨密度 ([Powles et al., 1996][77]; [Burshell et al., 1999][78]) 以及对于顺性别女孩的 [骨成熟][79] 和 [生长板闭合][80]，当她们处于 [性早熟][81] 时 ([Passone et al., 2015][82])。一项针对老年男性的研究表明， 60 mg/天 雷洛昔芬对骨密度的影响最大程度上相当于约 26 pg/mL 的雌二醇水平 ([Doran et al., 2001][83]; [Palacios et al., 2020][84])。低于这一雌二醇水平，雷洛昔芬对骨密度有雌激素作用，而高于这一水平，它对骨密度有抗雌激素作用 (Doran et al., 2001; Palacios et al., 2020)。因此，尽管 SERM 在雌二醇水平很低的情况下会增加骨密度，但在维持骨密度方面，它们不如雌激素有效，在非二元女性倾向跨性别者中与雄激素去除一起使用时，这仍可能使骨密度明显下降。
[73]: https://doi.org/10.1080/09513590701414907
[74]: https://doi.org/10.1016/j.bone.2009.03.672
[75]: https://doi.org/10.1210/jc.2011-2837
[76]: https://www.openaccessjournals.com/articles/raloxifene-for-the-treatment-of-postmenopausal-osteoporosis.pdf
[77]: https://doi.org/10.1200/JCO.1996.14.1.78
[78]: https://scholar.google.com/scholar?cluster=9084144056195678692
[79]: https://en.wikipedia.org/wiki/Bone_maturation
[80]: https://en.wikipedia.org/wiki/Epiphyseal_closure
[81]: http://en.wikipedia.org/wiki/Precocious_puberty
[82]: https://doi.org/10.1159/000435881
[83]: https://doi.org/10.1359/jbmr.2001.16.11.2118
[84]: https://doi.org/10.1080/13625187.2020.1743828
SERM 可有效维持骨密度。不过很遗憾，SERM 在骨骼内仅表达部分雌激素效力，因此其并非该用途的首选——它们虽显著优于不治疗，但不及雌激素有效<sup>([Dane et al., 2007][d07]; [Zirilli et al., 2009][z09]; [Birzniece et al., 2012][b12]; [Vestergaard, 2012][v12])</sup>。
事实上，SERM 已知会明显拮抗雌二醇对骨骼的效力——例如雌二醇在维持绝经前妇女的骨密度<sup>([Powles et al., 1996][p66]; [Burshell et al., 1999][b99])</sup>以及促成患[性早熟][wiki50]的顺性别女孩的[骨成熟][wiki51]和[生长板闭合][wiki52]<sup>([Passone et al., 2015][p15])</sup>等方面的效力。
一项针对老年男性的研究表明， 60 mg/天的雷洛昔芬对骨密度的影响至多可与 26 pg/mL 的雌二醇水平相当<sup>([Doran et al., 2001][d01]; [Palacios et al., 2020][p20])</sup>。当雌二醇水平低于此值时，雷洛昔芬对骨密度表达雌激素效力；而一旦高于此值，则雷洛昔芬转而表达抗雌激素效力<sup>(Doran et al., 2001; Palacios et al., 2020)</sup>。
因此，尽管 SERM 在低雌二醇水平下会增加骨密度，但在维持骨密度方面，它们不如雌激素有效；如非二元（女性倾向）跨性别者在雄激素去除过程中使用 SERM，其仍可能使骨密度明显下降。
### 低剂量雌激素补充
为避免雌激素缺乏，SERM 的一个替代方法是低剂量雌激素疗法。完全或接近完全地预防骨密度下降可以通过 1 至 2 mg/天 的口服雌二醇或 30 至 50 pg/mL (通过其他途径，如透皮贴片) 实现 ([Barbieri, 1992][85]; [Roux, 1997][86]; [Hadji, Colli, & Regidor, 2019][87])。此外，雌二醇比 SERMs 具有更好的耐受性和安全性，血栓的风险要低得多 ([Aly W., 2020][88])。
为避免雌激素缺乏，可用低剂量雌激素疗法代替 SERM。仅需约 1 - 2 mg/天的口服雌二醇、或 30 - 50 pg/mL 左右的雌二醇水平（使用透皮贴片等其它途径），即可完全或接近完全地预防骨质流失<sup>([Barbieri, 1992][b92]; [Roux, 1997][r97]; [Hadji, Colli, & Regidor, 2019][hcr19])</sup>。此外，雌二醇的耐受性与安全性优于 SERM，血栓风险也低得多<sup>([Aly W., 2020][aw20-ecbc])</sup>。
[85]: https://doi.org/10.1016/0002-9378(92)91706-G
[86]: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9513613/
[87]: https://doi.org/10.1007/s00198-019-05103-6
[88]: https://transfemscience.org/articles/estrogens-coagulation-blood-clots/
然而，雌激素治疗有一个问题：在缺乏雄激素的情况下，雌激素即使在低水平也会诱发显著的女性化和乳房发育。正常顺性别女孩的雌二醇水平从青春期开始时的 5 至 10 pg/mL 逐渐增加到青春期后期的 50 或 60 pg/mL；如此低水平的雌二醇足以引起女性第二性征的完全发展<sup>([Aly W., 2020][aw20-hlfp])</sup>。类似地，患有[完全性雄激素不敏感综合征][wiki53]（CAIS）的顺性别女性仅有平均约 35 pg/mL 的雌二醇水平，但也足以完成女性化，乳房发育也颇为良好<sup>([Aly W., 2020][aw20-cais]; [维基-图表][table2])</sup>。因此，在已去除雄激素的基础上加入低剂量的雌二醇，很可能引起完全的（女性化）转变过程。
另外，或许也可采用非常低剂量的雌二醇，其女性化效果也较弱——例如 0.5 mg/天 的口服雌二醇或 14 μg/天的雌二醇贴片，仅会达到 20 pg/mL 的雌二醇水平。如此剂量及水平尽管可维持骨密度<sup>(Dane et al., 2007; Birzniece et al., 2012)</sup>，但不能完全防止骨质流失和其它类似更年期的症状，且仍可能至少引起一部分女性化效果。
需要指出，即使仅接受性腺切除术或仅使用 GnRH 激动剂/拮抗剂，在将雌二醇水平降至 10 pg/mL 左右的情况下，也仍有轻度的乳房发育概率——至多达 15% <sup>([Di Lorenzo et al., 2005][dl05])</sup>。
然而，雌激素治疗的一个问题是，在没有雄性激素的情况下，雌激素即使在低水平也会诱发显著的女性化和乳房发育。正常顺性别女孩的雌二醇水平从青春期开始时的 5 至 10 pg/mL 逐渐增加到青春期后期的 50 或 60 pg/mL，这些低水平的雌二醇会产生女性第二性征的全面发展 ([Aly W., 2020][89])。相似的，患有 [完全雄性激素不敏感综合征][90] (CAIS) 的顺性别女性的雌二醇水平平均只有 35 pg/mL 左右，但却有完全的女性化和出色的乳房发育 ([Aly W., 2020][91]; [维基-图表][92])。因此，在剥夺雄性激素的基础上加入低剂量的雌二醇，很可能导致完全的过渡。非常低剂量的雌二醇，例如 0.5 mg/天 的口服雌二醇或 14 μg/天 的雌二醇贴片，达到的雌二醇水平也许只有 20 pg/mL，可能是可行的，并可能导致较少的女性化。但是，虽然对改善骨密度有效 (Dane et al., 2007; Birzniece et al., 2012)，但这种剂量/水平不能完全防止骨密度损失和其他类似更年期的症状，并可能仍然产生至少部分女性化。值得注意的是，即便仅是在完成性腺切除后使用 GnRH 激动剂/拮抗剂 -- 将雌二醇水平降低到 10 pg/mL 左右 -- 也有约 15% 的轻度乳房发育概率 ([Di Lorenzo et al., 2005][93])。
### 其它保护骨骼的疗法
[89]: https://transfemscience.org/articles/hormone-levels-female-puberty/
[90]: https://en.wikipedia.org/wiki/Complete_androgen_insensitivity_syndrome
[91]: https://transfemscience.org/articles/cais-breast-dev-p4/
[92]: https://en.wikipedia.org/wiki/Template:Hormone_levels_in_gonadally_intact_adolescent_and_adult_females_with_complete_androgen_insensitivity_syndrome
[93]: https://doi.org/10.1016/S1470-2045(05)70464-2
除 SERMs 和雌激素外，还有一些措施可保持骨密度，更好地利于骨骼健康，可以纳入使用。例如：[补充钙质][wiki54]、[补充维生素 D][wiki55] 和[双磷酸盐][wiki56]——如[阿仑膦酸][wiki57]（Fosamax）和[唑来膦酸][wiki58]（Zometa）<sup>([Chen, Ko, & Chen, 2019][ckc19]; [Rizzoli, 2018][r18])</sup>。不过双磷酸盐有一定不良反应和风险。
[负重][wiki59] [运动][wiki60]也对维持骨密度有益<sup>(Rizzoli, 2018)</sup>。
### 维护骨骼的其他疗法
有一项小型随机对照试验很有意思：其发现 100 mg/天的螺内酯可以完全防止由 GnRH 激动剂引起的妇女骨质流失<sup>([Moghetti et al., 1999][m99])</sup>。发现此现象的研究者推测，这应出于其[抗盐皮质激素][wiki61]活性的缘故；因为[醛固酮][wiki62]（一种来自肾上腺的盐皮质激素——*译者注*）之含量与骨密度呈负相关<sup>(Moghetti et al., 1999)</sup>。
然而，在另一项研究中，100 mg/天的螺内酯并不能防止妇女因采用大剂量孕激素（5 mg/天的[炔诺酮][wiki63]）而引起的骨质流失<sup>([Preželj & Kocijančič, 1994][pk94]; [Preželj & Kocijančič, 1999][pk99])</sup>。因此，不应依靠螺内酯来维持骨密度。
除 SERMs 和雌激素外，其他保持骨矿物质密度的措施也很有效，可以纳入其中，以进一步有利于骨骼健康。例如，[补充钙质][94]，[补充维生素 D][95] 和 [双磷酸盐][96]，如 [阿仑膦酸][97] (Fosamax) 和 [唑来膦酸][98] (Zometa) ([Chen, Ko, & Chen, 2019][99]; [Rizzoli, 2018][100])。然而，双膦酸盐有不良反应和风险。[负重][101][运动][102] 也对骨密度有益 (Rizzoli, 2018)。
### 骨质疏松的萌发和可逆性
[94]: https://en.wikipedia.org/wiki/Calcium_supplement
[95]: https://en.wikipedia.org/wiki/Vitamin_D#Use_of_supplements
[96]: https://en.wikipedia.org/wiki/Bisphosphonate
[97]: https://en.wikipedia.org/wiki/Alendronic_acid
[98]: https://en.wikipedia.org/wiki/Zoledronic_acid
[99]: https://doi.org/10.3390/ijms20092213
[100]: https://doi.org/10.1016/j.beem.2018.09.005
[101]: https://en.wikipedia.org/wiki/Weight-bearing
[102]: https://en.wikipedia.org/wiki/Exercise
有些用于绝经前妇女的药物会抑制性腺性激素的分泌，并与骨质流失有关。这些疗法可以为非二元（女性倾向）跨性别者去除性激素之后的骨质流失风险提供启示。
这些药物包括：
有趣的是，在一项小型随机对照试验中发现，100 mg/天 的螺内酯可以完全防止 GnRH 激动剂引起的妇女骨密度下降 ([Moghetti et al., 1999][103])。作者推测这是由于其 [抗矿物质皮质激素][104] 的活性，因为 [醛固酮][105] 与骨密度呈负相关 (Moghetti et al., 1999)。然而，在另一项研究中，100 mg/天 的螺内酯并不能防止妇女因以 5 mg/天 的 [炔诺酮][106] 大剂量孕激素治疗所引起的骨密度下降 ([Preželj & Kocijančič, 1994][107]; [Preželj & Kocijančič, 1999][108])。因此，不应该依靠螺内酯来保护骨密度。
- 纯孕激素避孕药——其部分抑制雌二醇水平（至大约 20–50 pg/mL）<sup>(Hadji, Colli, & Regidor, 2019)</sup>；
- GnRH 激动剂/拮抗剂——其部分或完全抑制雌二醇水平，取决于药物和剂量。
[103]: https://doi.org/10.1210/jcem.84.4.5606
[104]: https://en.wikipedia.org/wiki/Antimineralocorticoid
[105]: https://en.wikipedia.org/wiki/Aldosterone
[106]: https://en.wikipedia.org/wiki/Lynestrenol
[107]: https://doi.org/10.1055/s-2007-1000771
[108]: https://doi.org/10.1210/jcem.84.12.4747a
骨质流失鲜少或完全不会在 30 - 50 pg/mL 的雌二醇水平下发生；但会在 20 - 30 pg/mL 的雌二醇水平下趋于明显<sup>(Hadji, Colli, & Regidor, 2019)</sup>。
不过，已知年轻的绝经前妇女停用纯孕激素避孕药之后，其骨密度在数年内便得以大幅或完全恢复；这多少令人欣慰<sup>([Nelson, 2010][n10])</sup>。
类似地，绝经前妇女使用[恶拉戈利][wiki64]（一种 GnRH 拮抗剂）治疗时，在可部分抑制雌二醇水平（至约 40 pg/mL）的剂量下，两年内都很安全；而在完全抑制雌二醇水平（至约 10 pg/mL）的剂量下，则有至多六个月的安全期<sup>([维基][wiki64-use])</sup>。
因此，在保持骨骼健康上，采取较短时长的性激素去除疗法应该比较安全——例如作为非二元（女性倾向）跨性别激素治疗的体验期。而当长期治疗时，需要采取适当的措施来避免骨质流失。
### 骨质疏松的开始和可逆性
某些用于绝经前妇女的药物抑制了性腺性激素的分泌，并与骨密度下降有关。这些疗法可以为非二元女性倾向跨性别者者剥夺性激素厚的骨密度下降风险提供启示。这些药物包括纯孕激素避孕药，其部分抑制雌二醇水平 (至大约 20–50 pg/mL) (Hadji, Colli, & Regidor, 2019)，以及 GnRH 激动剂/拮抗剂，其部分到完全抑制雌二醇水平，取决于药物和剂量。雌二醇水平为 30 至 50 pg/mL 时，骨密度损失微弱或没有，而当雌二醇水平为 20 至 30 pg/mL 时，骨密度损失明显 (Hadji, Colli, & Regidor, 2019)。然而，令人欣慰的是，在绝经前的年轻妇女中，在停止使用纯孕激素避孕药后的几年内，骨密度已被发现大幅或完全恢复 ([Nelson, 2010][109])。相似的，GnRH 拮抗剂 [elagolix][110] 的治疗被认为对绝经前妇女在两年期内是相对安全的，其剂量可导致部分抑制雌二醇水平 (至约 40 pg/mL)，以及在最多六月内最大限度的限制雌二醇 (至约 10 pg/mL) ([维基][111])。因此，有限的性激素剥夺 -- 例如，作为非二元女性倾向跨性别者的试验期 -- 可能在骨骼健康方面是比较安全的。然而，长期的治疗应包括合适的措施，以避免骨密度的损失。
[109]: https://doi.org/10.1586/eog.10.60
[110]: https://en.wikipedia.org/wiki/Elagolix
[111]: https://en.wikipedia.org/wiki/Elagolix#Medical_uses
## 乳房发育的预防
### 雌激素阻断和抑制
如果用药的目标是没有乳房发育的完全去男性化和一些或完全女性化，有许多方法可以实现这一目标。剥夺雄性激素而不补充雌性激素将实现没有任何女性化或乳房发育的乳房发育 (当然比卡鲁胺单疗除外)。然而，由于上文讲到的原因，不推荐使用这种方法，这种方法也不会提供女性化。SERM 是一种选择；除了治疗骨质疏松症的能力外，它们还用于治疗男性的乳房发育，当使用足够的剂量时，能够完全阻断雌激素诱发的乳房发育 ([Fentiman, 2018][112])。然而，SERM 可能只允许部分女性化，而不是完全女性化。[芳香化酶抑制剂][113]，与 SERM 相反，在这种形式的激素治疗中没有什么用处，因为它们反倒对预防乳房发育的效果很差 ([Fagerlund et al., 2015][114]; [Bedognetti et al., 2010][115])。
[112]: https://doi.org/10.5152/ejbh.2017.3841
[113]: https://en.wikipedia.org/wiki/Aromatase_inhibitor
[114]: https://doi.org/10.1371/journal.pone.0136094
[115]: https://doi.org/10.1515/JPEM.2010.23.1-2.205
如需通过药物实现不伴随乳房发育的完全去男性化、与一部分或完全女性化效果，则有许多方法可以实现。
例如，在去除雄激素的同时而不补充雌激素，会仅引起去男性化，而无女性化或乳房发育效果（当然比卡鲁胺单疗除外）。不过，如上文所述，此法并不推荐使用，且不会引起女性化。
另外也可选用 SERM；除了可治疗骨质疏松症，其还可治疗男性女乳症，在足够剂量下可完全阻断雌激素诱发的乳房发育<sup>([Fentiman, 2018][f18])</sup>。然而，SERM 仅可引起部分（而非完全）的女性化效果。与此相反的是[芳香化酶抑制剂][wiki65]：其在此类治疗中没有明显用处，因为它们对预防乳房发育的效果反倒很差<sup>([Fagerlund et al., 2015][f15]; [Bedognetti et al., 2010][b10])</sup>。
### SERM 导致的睾酮水平升高问题
使用 SERM 预防乳房发育的一个问题是，当它们用于出生性别为男性并拥有完整性腺的人时，如果睾酮水平没有被抑制，它们将诱发性腺睾酮分泌的大幅增加，从而使循环睾酮水平上升。在患有性腺功能低下 (睾酮水平低) 的男性中，SERM [氯美酚][116] (20–50 mg/天) 和 [恩氯米芬][117] (12.5–25 mg/天) 平均将睾酮水平从约 200–300 ng/dL 至约 450–600 ng/dL (变化约为 2.0 至 2.5 倍，在该患者群体中绝对水平增加 250–400 ng/dL) ([Bach, Najari, & Kashanian, 2016][118]; [Trost & Khera, 2014][119])。由于 SERM 在提高睾酮水平方面非常有效，因此其被用来治疗男性性腺功能减退症，作为外源性睾酮给药的替代品。更糟糕的是，SERM 似乎会导致非性腺功能减退症男性的睾酮水平有更大的提高。一项研究发现，50 mg/天的氯米芬使健康的年轻男性的睾酮水平增加了约 850 ng/dL，使老年男性的睾酮水平增加了约 500 ng/dL (Trost & Khera, 2014)。同样，在年轻和老年男性中，通过抑制芳香化酶部分抑制雌二醇水平，也观察到了睾丸激素水平的强劲增长 ([T’Sjoen et al., 2005][120]; [Raven et al., 2006][121]; [de Ronde et al., 2009][122])。
如上文所述，可用 SERM 来预防乳房发育。但此法存在一个问题：如用于出生指派性别为男、且性腺完好的人，在睾酮水平未被抑制的情况下，SERM 将诱发性腺睾酮分泌的大幅增加，从而使血清睾酮水平上升。在患有[性腺功能低下][wiki66]（睾酮水平低）的男性中，使用两种 SERM：[氯米芬][wiki67]（20–50 mg/天）和[恩氯米芬][wiki68]（12.5–25 mg/天）可将睾酮水平从平均约 200–300 ng/dL，升高至约 450–600 ng/dL（增长约 2.0 至 2.5 倍，绝对值增加 250–400 ng/dL）<sup>([Bach, Najari, & Kashanian, 2016][bnk16]; [Trost & Khera, 2014][tk14])</sup>。由于 SERM 在提高睾酮水平方面非常有效，因此其作为外源性睾酮的替代品，被用来治疗男性性腺功能减退症。
更糟糕的是，SERM 对于性腺功能未减退的男性，会引起更大幅度的睾酮水平升高。一项研究发现，50 mg/天的氯米芬可将健康的年轻男性的睾酮水平升高约 850 ng/dL；还可使老年男性的睾酮水平升高约 500 ng/dL<sup>(Trost & Khera, 2014)</sup>。同样，在年轻和老年男性中，使用芳香化酶抑制剂抑制一部分雌二醇水平之后，也可见睾酮水平的高度增长<sup>([T’Sjoen et al., 2005][ts05]; [Raven et al., 2006][r06]; [de Ronde et al., 2009][r09])</sup>。
[116]: https://en.wikipedia.org/wiki/Clomifene
[117]: https://en.wikipedia.org/wiki/Enclomifene
[118]: https://doi.org/10.1007/s11930-016-0089-7
[119]: https://doi.org/10.1007/s11934-014-0417-2
[120]: https://doi.org/10.1210/jc.2005-0982
[121]: https://doi.org/10.1210/jc.2006-0462
[122]: https://doi.org/10.1111/j.1365-2265.2009.03573.x
在睾酮水平已得到抑制的情况下，SERM 提升睾酮水平的能力与睾酮抑制程度呈负相关——例如，在大剂量孕激素治疗下，该能力会大幅减弱；而如经过药物/手术去势，则该能力完全丧失。
但是，如将 SERM 与比卡鲁胺合用，情况会变得更差；这是因为比卡鲁胺本身会引起相当程度的睾酮水平增幅，这与 SERM 类似。在患有前列腺癌的老年男性中，比卡鲁胺单疗可使睾酮水平上升 1.5 至 2.0 倍，从约 300–400 ng/dL 升至约 500–600 ng/dL（绝对增加值 150–250 ng/dL）<sup>([维基][wiki69])</sup>。在健康的年轻男性中，比卡鲁胺会使睾酮水平增加到正常男性范围的上限（约可达 900–1,200 ng/dL 的范围内）<sup>([维基][wiki69])</sup>。
如果睾酮水平受到抑制，根据其抑制的程度，SERM 将不太适用于增加睾酮 (如，用大剂量孕激素治疗) 或根本不适用 (如，用药物/手术性腺切除)。然而，如果 SERM 与，举个例子，比卡鲁胺一起使用，情况可能会变得更糟。这是因为比卡鲁胺本身会产生相当大的睾酮水平的增加，与 SERM 类似。在患有前列腺癌的老年男性中，比卡鲁胺单疗可使睾酮水平上升 1.5 至 2.0 倍，从约 300–400 ng/dL 至约 500–600 ng/dL (绝对变化约为 150–250 ng/dL) ([维基][123])。在健康的年轻男性中，比卡鲁胺可能使睾酮水平增加到正常男性范围的上限 (可能达到约 900–1,200 ng/dL 的范围) ([维基][123])。
比卡鲁胺作为雄激素受体的竞争性拮抗剂，其疗效从根本上说既依赖于剂量，又依赖于睾酮水平。因此，与 SERM 合用时，睾酮水平可能会变得太高而超出比卡鲁胺的阻断能力。
此外，出生指派性别为男的人的[下丘脑-垂体-性腺轴][wiki70]（HPG 轴），需要内源性雄激素和雌激素共同维持其负反馈稳态。在 HPG 轴几乎未被抑制的情况下，性腺的性激素分泌以及血清睾酮、雌二醇水平貌似只会继续上升，直至它们盖过比卡鲁胺/SERM 的效力，恢复对 HPG 轴的负反馈。
综上，在非常规女性化激素治疗当中仅使用比卡鲁胺和 SERM，也许并不可行。
[123]: https://en.wikipedia.org/wiki/Pharmacology_of_bicalutamide#Influences_on_hormone_levels
不过，尽管如此，已有研究评估了比卡鲁胺和他莫昔芬的组合用于男性前列腺癌患者的情况<sup>([PubMed][pubmed1])</sup>，其中睾酮水平的增加并未造成任何麻烦；这多少令人讶异。从研究结果看，比卡鲁胺与他莫昔芬的确会如预期一般，使总睾酮水平上升；但如此增幅与单用比卡鲁胺的情况没有太大区别。此外，游离睾酮水平要么有一定上升，要么根本没有上升<sup>([Boccardo et al., 2005][b05]; [Saltzstein et al., 2005][s05]; [Fradet et al., 2007][f07])</sup>。目前认为，这种现象是由于 SERM 在肝脏中强烈表达雌激素效力，使得[性激素结合球蛋白][wiki71]（SHBG）的产量增加，从而降低了血清游离（即具有生物活性）的睾酮比例。这有助于抵消由总睾酮水平增加带来的生物学影响。
因此，相比于单用比卡鲁胺，此类疗法并未被发现会产生雄激素受体信号的不利变化（如[前列腺特异性抗原][wiki72]水平升高）；这多少令人欣慰。
由于比卡鲁胺是雄性激素受体的竞争性拮抗剂，其疗效从根本上说既依赖于剂量，又依赖于睾酮水平。因此，与 SERM 联合使用时，睾酮水平可能会变得太高而让比卡鲁胺难以阻止。此外，内源性雄性激素和雌性激素共同负责维持出生性别被指定为男性的人的 [下丘脑-垂体-性腺轴][124] (HPG 轴) 上的正常平衡负反馈。似乎符合逻辑的是，如果没有什么东西可以抑制该轴，性腺分泌以及因此而产生的睾酮和雌二醇的循环水平可能只会继续上升，直到它们压倒比卡鲁胺和/或与之结合的 SERM，恢复对 HPG 轴的负反馈。由于这些原因，仅使用比卡鲁胺和 SERM 的组合可能不是非常规女性化激素治疗的可靠选择。
对于比卡鲁胺合并他莫昔芬的疗法、与单用比卡鲁胺的疗法，在总睾酮水平上的提升幅度被观测到差异甚小的缘故，目前仍不大清楚。无论是什么原因，相关研究都已表明，比卡鲁胺和他莫昔芬（或某些其他 SERM）的组合实际上应可用于非常规女性化激素治疗。
不过话虽如此，需要指出，老年男性群体并不同于非二元（女性倾向）跨性别者；与健康的年轻男性相比，老年男性在使用比卡鲁胺和 SERM 时，仅有较小的睾酮水平增幅。相对地，这种组合可能对出生指派性别为男的年轻人不那么有利。
[124]: https://en.wikipedia.org/wiki/Hypothalamic%E2%80%93pituitary%E2%80%93gonadal_axis
雷洛昔芬很可能能够代替他莫昔芬，并与比卡鲁胺合用。然而需要注意，不同于他莫昔芬，雷洛昔芬与比卡鲁胺合用的情况尚未得到研究；或者说，至少没有在性腺完整的男性中进行过研究。当下的确已有一项研究描述了比卡鲁胺与雷洛昔芬用于患前列腺癌、且已去势的男性之状况，但其参考性不大<sup>([Ho et al., 2017][h07])</sup>。
此外，雷洛昔芬用于预防乳房发育的情况也尚未得到研究。有一项回顾性病例总结指出，其可有效治疗青春期男孩的乳房发育<sup>([Lawrence et al., 2004][l04])</sup>。不过我们目前掌握的数据只有这么多。
他莫昔芬的情况与此相反：迄今已有多项有关其用于预防乳房发育的高质量研究，其中也包括与比卡鲁胺合用的情况。
然而，尽管如此，比卡鲁胺和他莫昔芬的组合已经在各种研究中对男性前列腺癌患者进行了评估 ([PubMed][125])，而且令人惊讶的是，在这些研究中，睾酮水平的增加并不是一个问题。就研究结果而言，比卡鲁胺和他莫昔芬一起使用，确实如预期的那样，增加了总睾酮水平。然而，总睾酮水平的上升与单独使用比卡鲁胺的情况没有太大区别。此外，游离睾酮水平要么增加到一定程度，要么实际上根本没有提高 ([Boccardo et al., 2005][126]; [Saltzstein et al., 2005][127]; [Fradet et al., 2007][128])。这被认为是由于 SERM 在肝脏中具有强大的雌激素作用，并导致 [性激素结合球蛋白][129] (SHBG) 的产生增加，从而减少了循环中的游离睾酮的部分，因而具有生物活性。这有助于抵消总睾酮水平增加的生物学影响。因此，令人欣慰的是，相对于单用比卡鲁胺而言，在研究中没有观察到雄激素受体信号的不利变化，如 [前列腺特异性抗原][130] 水平升高。
无论如何，已知雷洛昔芬用于男性时，在睾酮水平上的增幅要低于他莫昔芬或托瑞米芬<sup>([Tsourdi et al., 2009][t09])</sup>。因此，无论是将比卡鲁胺与雷洛昔芬合用，还是与他莫昔芬合用，此二者在睾酮水平上的表现应很相似。不过，这可能只是出于雷洛昔芬作为 SERM 的效力在同等临床剂量下低于他莫昔芬或托瑞米芬的缘故<sup>(Tsourdi et al., 2009)</sup>。
[125]: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/?term=bicalutamide[title]+tamoxifen[title]
[126]: http://doi.org/10.1200/JCO.2005.12.013
[127]: https://doi.org/10.1038/sj.pcan.4500782
[128]: https://doi.org/10.1016/j.eururo.2007.01.031
[129]: https://en.wikipedia.org/wiki/Sex_hormone-binding_globulin
[130]: https://en.wikipedia.org/wiki/Prostate-specific_antigen
### 雄激素的局部外用
目前还不清楚为什么对比卡鲁胺和他莫昔芬的研究观察到总睾丸激素水平的增加与单独使用比卡鲁胺的情况没有什么不同。不管是什么原因，这些研究表明，比卡鲁胺和他莫昔芬 (或某些其他 SERM) 的组合实际上可能仍然是可行的非传统的女性化激素治疗。然而，说到这里，老年男性是一个不同于非二元女性倾向跨性别者的病人群体。与健康的年轻男性相比，老年男性在使用比卡鲁胺和 SERM 时，睾酮水平的增加会减弱。与此相关的是，这种组合可能对出生时分配性别为男性的年轻人不那么有利。
还有一种手段可预防乳房发育：就是在乳房上局部外用[双氢睾酮][wiki73]（DHT; Andractim）；这种雄激素不可[芳香化][wiki74]，从而不可转化为雌激素。雄激素可显著阻止雌激素在乳房中的作用；在多项小型研究中，局部和全身用 DHT 可有效治疗男性乳房发育，且与 SERM 相似<sup>([Kuhn et al., 1982][k82]; [Kuhn et al., 1983a][k83a]; [Kuhn et al., 1983b][k83b]; [Eberle & Keenan, 1985][ek85]; [Eberle, Sparrow, & Keenan, 1986][esk86]; [Caron et al., 1987][c87]; [Keenan, Fagan, & Richards, 1989][kfr89]; [De Corrado et al., 1998][dc98]; [Benveniste, Simon, & Herson, 2001][bsh01])</sup>。
此外，已知其它全身性雄激素在这方面也很有效，例如诺龙<sup>([Heresová et al., 1981][h81]; [Heresová & Vrzanova, 2003][hv03])</sup>和达那唑<sup>([Buckle, 1980][b80]; [Ting, Chow, & Leung, 2000][tcl00])</sup>。
他莫昔芬很有可能可被拉罗昔芬替代，并与比卡鲁胺联合使用。然而，应该注意的是，与他莫昔芬相比，拉罗昔芬从来没有与比卡鲁胺联合使用的研究。或者说，至少没有在性腺完整的男性中进行过研究；在患有前列腺癌的性腺切除男性中，确实存在比卡鲁胺与拉罗昔芬的研究，但这并没有提供多少有用的信息 ([Ho et al., 2017][131])。实际上也没有对拉罗昔芬预防乳房发育进行过适当的研究。一个单一的回顾性图表审查报告说，它对男孩的青春期乳房发育是有效的 ([Lawrence et al., 2004][132])。但这只是目前所拥有的全部数据。相反，有许多关于他莫昔芬预防乳房发育的高质量研究，包括与比卡鲁胺联合使用。
遗憾的是，目前规模化生产的外用 DHT 仅在法国有售<sup>([Drugs.com][drugs1])</sup>。某些国家的配药房也许可制作外用 DHT 制剂；不过在美国并没有这样的配药房。
与 DHT 相反，睾酮很容易经芳香化作用转化为雌二醇，因此会因雌激素暴露过多而诱发一定乳房发育；因此，睾酮应不适合用于此用途。
外用雄激素基本上只有睾酮和 DHT 可选，因此这类手段可操作性不大。
[131]: https://doi.org/10.1016/j.clgc.2016.08.026
[132]: https://doi.org/10.1016/j.jpeds.2004.03.057
不管怎样，拉罗昔芬本身用于男性，已被发现导致睾酮水平的增加低于他莫昔芬或托瑞米芬 ([Tsourdi et al., 2009][133])。因此，相对于比卡鲁胺和他莫昔芬的组合，比卡鲁胺和拉罗昔芬一起使用可能确实在睾酮水平方面相似。然而，这可能只是由于拉罗昔芬作为 SERM 的效力在对应的临床剂量下低于他莫昔芬或托瑞米芬 (Tsourdi et al., 2009)。
[133]: https://doi.org/10.1016/j.fertnstert.2008.06.002
### 外用雄激素
预防乳房发育的另一种可行方法是在乳房上局部应用一种不可芳香化的雄激素 (即不能转化为雌激素的雄激素，即 [双氢睾酮][134] (DHT; Andractim)。雄激素可以阻止雌激素在乳房中的作用，并且一些小型研究报告表示局部和全身用 DHT 治疗男性乳房发育的效果与 SERM 相似 ([Kuhn et al., 1982][135]; [Kuhn et al., 1983a][136]; [Kuhn et al., 1983b][137]; [Eberle & Keenan, 1985][138]; [Eberle, Sparrow, & Keenan, 1986][139]; [Caron et al., 1987][140]; [Keenan, Fagan, & Richards, 1989][141]; [De Corrado et al., 1998][142]; [Benveniste, Simon, & Herson, 2001][143])。其他全身性雄激素如诺龙 ([Heresová et al., 1981][144]; [Heresová & Vrzanova, 2003][145]) 和达那唑 ([Buckle, 1980][146]; [Ting, Chow, & Leung, 2000][147]) 也被报道有效。
[134]: https://en.wikipedia.org/wiki/Androstanolone
[135]: https://scholar.google.com/scholar?cluster=4238869506512555946
[136]: https://doi.org/10.1111/j.1365-2265.1983.tb00026.x
[137]: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6220269
[138]: https://doi.org/10.1203/00006450-198504000-00478
[139]: https://doi.org/10.1016/S0022-3476(86)80596-0
[140]: https://scholar.google.com/scholar?cluster=3360763232927372241
[141]: https://scholar.google.com/scholar?cluster=5518180075111780827
[142]: https://scholar.google.com/scholar?cluster=16413946049580369858
[143]: https://doi.org/10.1086/322637
[144]: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7326723
[145]: https://www.internimedicina.cz/artkey/int-200301-0003_Gynekomasti.php
[146]: https://doi.org/10.2165/00003495-198019050-00005
[147]: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10651345
遗憾的是，药物外用 DHT 目前只在法国有售 ([Drugs.com][148])。某些国家的一些复方药店可能提供局部 DHT 制剂。然而，在美国，似乎没有任何复合药房可以提供 DHT。与 DHT 相反，睾酮很容易通过芳香化作用转化为雌二醇，因此可以由于过度接触雌激素而诱发一些乳房发育。因此，睾酮并不合适用被用于此目的，与 DHT 等不可芳香化的雄性激素不同。除了睾酮和 DHT 之外，几乎没有其他外用雄性激素的选择，所以这种途径的实用性是有限的。
[148]: https://www.drugs.com/international/androstanolone.html
与 SERM 相比，外用雄激素可能不能完全有效地防止乳房发育。此外，在乳房上局部应用雄激素很可能导致局部体毛生长和其他局部雄激素效应（如男性化的皮肤变化、油性皮肤、痤疮），这对许多女性倾向跨性别者来说可能是不可接受的。最后，局部使用的雄激素有全身分布的风险 ([Kuhn et al., 1983a][149])，因此对身体其他部位有雄激素或男性化的影响。然而，如果与比卡鲁胺这样的雄激素受体拮抗剂联合使用，这种风险就会减少，尽管雄激素受体拮抗剂也有阻断局部雄激素作用的风险。
[149]: https://doi.org/10.1111/j.1365-2265.1983.tb00026.x
与 SERM 相比，外用雄激素也许不能完全有效地防止乳房发育。尽管 SERM 能够抵消雌激素对乳房发育的影响，但只要雌激素暴露量足够高，在雄激素暴露同样较强的情况下，仍可诱导相当程度的乳房发育。
此外，在乳房上局部外用雄激素很可能导致局部体毛生长和其它局部雄激素效应（如男性化的皮肤变化、油性皮肤、痤疮等），这对许多女性倾向跨性别者来说可能难以承受。
最后，局部外用的雄激素还有一项风险：其会通过血液向全身分布<sup>([Kuhn et al., 1983a][k83a])</sup>，提高血清雄激素水平，从而对身体其它部位产生雄激素效力。如果与比卡鲁胺这样的雄激素受体拮抗剂合用，这种风险就会减少——不过雄激素受体拮抗剂也可能会同时阻断外用雄激素的局部作用。
### 乳房切除手术和乳房照射
预防乳房发育的两种非药物治疗方法是预防性手术切除乳房和预防性乳房照射。
有两种非药物疗法可预防乳房发育：即预防性乳房切除和预防性乳房照射。
如果没有多余的皮肤，乳房切除手术可以在不留下明显疤痕的情况下切除乳房。[这位][150] 年轻的跨性别男性就是如此。乳房切除术是防止乳房发育的一种非常有效的手段，尽管这需要手术。
在没有多余皮肤的情况下，乳房切除术可不留下明显疤痕。[这位][fig3]年轻的跨性别男性就是如此。乳房切除术可非常有效地防止乳房发育，不过当然需要动刀。
[150]: https://i.imgur.com/hdcqJoh.jpg
乳房经放射线照射后，其发育会受到抑制<sup>([照片][fig4])</sup>。乳房照射是一种廉价、简单、有效的技术，通常用于接受雌激素或高剂量比卡鲁胺单药治疗的男性前列腺癌患者预防乳房发育<sup>([Viani, da Silva, & Stefano, 2012][vss12])</sup>。然而，其效力不及 SERM，通常只能降低乳房发育的严重程度，而不能完全预防<sup>([Viani, da Silva, & Stefano, 2012][vss12])</sup>。
更令人担忧的是，理论上乳房暴露于核辐射会增加乳腺癌的风险<sup>([Aksnessæther et al., 2018][a18])</sup>。研究发现，曾在童年因癌症放疗而使乳房受到辐射的年轻女性，在乳腺癌发生率上，比其他年轻女性要高出 100 倍<sup>([Zacharin, 2010][z10])</sup>。另一方面，目前有限的证据表明，在接受雄激素去除/雌激素治疗的老年男性中，为防止乳房发育而使用乳房照射，仅有极低的乳腺癌发病率<sup>([Aksnessæther et al., 2018][a18]; [Viani, da Silva, & Stefano, 2012][vss12])</sup>。然而，癌症放疗和其它形式的辐射暴露——特别是在年轻时暴露——会增加男性患乳腺癌的风险<sup>([Niewoehner, 2008][n08]; [Giordano, 2005][g05])</sup>。
除了理论上的癌症风险外，心脏和肺部问题也与患有前列腺癌的老年男性的乳房照射有关<sup>([Tunio et al., 2012][t12]; [Viani, da Silva, & Stefano, 2012][vss12])</sup>。出于这些健康风险，为预防乳房发育而接受乳房照射是不可取的。
乳房暴露在辐射下会抑制随后的乳房发育 ([照片][151])。乳房照射是一种廉价、简单和有效的技术，通常用于预防接受雌激素或高剂量比卡鲁胺单药治疗的男性前列腺癌患者出现乳房发育 ([Viani, da Silva, & Stefano, 2012][152])。然而，它不如 SERM 有效，通常只能降低乳房发育的严重程度，而不是完全预防 ([Viani, da Silva, & Stefano, 2012][152])。更令人担忧的是，理论上乳房暴露在辐射中会增加乳腺癌的风险 ([Aksnessæther et al., 2018][153])。研究发现，与其他年轻女性相比，在童年时期因癌症放疗而使乳房受到辐射的年轻女性的乳腺癌发病率要高 100 倍 ([Zacharin, 2010][154])。另一方面，目前有限的证据表明，在接受雄激素去除和/或雌激素疗法的老年男性中，使用乳房照射以防止乳房发育时乳腺癌的发病率很少或者没有 ([Aksnessæther et al., 2018][153]; [Viani, da Silva, & Stefano, 2012][152])。然而，癌症放疗和其他形式的辐射暴露会增加男性患乳腺癌的风险，特别是那些在年轻时暴露的人 ([Niewoehner, 2008][155]; [Giordano, 2005][156])。除了理论上的癌症风险外，心脏和肺部问题也与患有前列腺癌的老年男性的乳房照射有关 ([Tunio et al., 2012][157]; [Viani, da Silva, & Stefano, 2012][152])。由于这些健康风险，为预防乳房发育而进行的乳房照射是一种不可取的选择。
[151]: https://drive.google.com/open?id=11bHqC8j7FYP584BwNpAagv9KXuzNWvD-
[152]: https://doi.org/10.1016/j.ijrobp.2012.01.036
[153]: https://doi.org/10.1016/j.ijrobp.2018.01.096
[154]: https://doi.org/10.1111/j.1471-0528.2009.02399.x
[155]: https://doi.org/10.1136/bmj.39511.493391.BE
[156]: https://doi.org/10.1634/theoncologist.10-7-471
[157]: https://doi.org/10.3747/co.19.993
通过手术切除乳房和预防性乳房照射来防止乳房发育的一个明显的缺点是，它们是不可逆的。如果当事人开始想要乳房，或者最终决定完全转变（这种情况并不少见），那么永久防止乳房发育的选择就没有回头路了。
这两种疗法有一个明显缺点：它们是不可逆的。如果接受上述治疗后转而想要有乳房，或者最终决定完全转变（这种情况并不少见），那么不再有回头路可走。
### 乳房发育的程度、起始时间和可逆性
由于不完全清楚的原因，值得注意的是，相比于顺性别女性，女性倾向跨性别者往往较差或不理想 ([Wierckx, Gooren, & T’Sjoen, 2014][158]; [de Blok et al., 2018][159]; [Reisman, Goldstein, & Safer, 2019][160])。同样，在一般患有前列腺癌的老年男性中，大剂量比卡鲁胺单药治疗和大剂量雌激素治疗都会引起高比率的乳房发育，但在 90%的病例中只产生轻度到中度的乳房发育 ([Wiki][161]; [Ockrim et al., 2003][162])。(他们的高龄是否是一个因素，还不确定，但可能与此有关。) 因此，任何在出生时被分配为男性的人，一般来说或平均来说，不一定会有明显的乳房发育程度。一般来说，小乳房应该是最可能的结果。但也有例外，有一小部分的女性倾向跨性别者的乳房会有很大的发育。因此，一个人经历的乳房发育程度是一个机会问题，应该谨慎行事。
需要指出，由于不完全清楚的原因，相比于顺性别女性，女性倾向跨性别者的乳房发育往往较差或不理想<sup>([Wierckx, Gooren, & T’Sjoen, 2014][wgt14]; [de Blok et al., 2018][blok18]; [Reisman, Goldstein, & Safer, 2019][rgs19])</sup>。同样，一般在患有前列腺癌的老年男性中，使用大剂量比卡鲁胺单药治疗和大剂量雌激素治疗都会有很大概率引起乳房发育，但其中 90% 的病例中仅产生轻度到中度的乳房发育<sup>([维基百科][wiki75]; [Ockrim et al., 2003][o03])</sup>。（尚不清楚其是否受高年龄影响，但有一定可能。)
因此，从普遍或*平均*的角度而言，任何出生指派性别为男的人，不一定会有明显的乳房发育程度；其乳房尺寸的普遍预期应是较小。不过也有例外，有一小部分女性倾向跨性别者会有显著的乳房发育。所以，每个人乳房发育程度如何全凭运气，这点需要留意。
[158]: https://doi.org/10.1111/jsm.12487
[159]: https://doi.org/10.1210/jc.2017-01927
[160]: https://doi.org/10.4158/EP-2019-0183
[161]: https://en.wikipedia.org/wiki/Side_effects_of_bicalutamide#Breast_changes
[162]: https://doi.org/10.1097/01.ju.0000061024.75334.40
还有几个方面需要注意：一，乳房发育过程很慢，并非一蹴而就；二，一旦停用激素，发育过程将会中断；三，如在一定时间内（如一年）停药，发育效果似乎还至少部分可逆<sup>([Mancino, Young, & Bland, 2018][myb18]; [Kanakis et al., 2019][k19])</sup>。
然而，一项研究发现，在比卡鲁胺单药治疗下，如在引起乳房发育后的一个月内引入他莫昔芬（而非治疗开始时），则疗效会更差<sup>([Serretta et al. 2012][s12])</sup>。
无论如何，出于上述缘故，某些人可以对其乳房发育程度进行监测；如果发育程度超出其可接受范围，则可按需调整用药方案，以防止进一步发育或扭转之。因此，也许无需对乳房发育过分担心。
关于乳房发育，有几件事需要注意。其一是它发生得很慢，不是一夜之间就会变得很大。另一个是，如果停止使用激素，它将不会继续发展。最后，如果在一定时间内（如一年）停止用药，它似乎至少是部分可逆的 ([Mancino, Young, & Bland, 2018][163]; [Kanakis et al., 2019][164])。然而，一项研究发现，如果在症状出现后一个月内引入他莫昔芬，而不是从治疗开始就使用，那么比卡鲁胺单药治疗会更难引起乳房发育 ([Serretta et al. 2012][165])。无论如何，由于前面的原因，当事人可以自我监测他们的乳房发育进展。如果乳房发育的太快、不符合喜好，可以根据需要改变自己的药物治疗方案，以防止进一步的或扭转现有的乳房增长。因此，乳房发育可能不应被过分担心。
## 后记
[163]: https://doi.org/10.1016/B978-0-323-35955-9.00007-6
[164]: https://doi.org/10.1111/andr.12636
[165]: https://doi.org/10.1016/j.clgc.2012.03.002
### 后记一
## 摘要与结论
2021 年六月，一篇关于 SERM 用于非二元（女性倾向）跨性别者的评述公开发表：
综上所述，为了对非二元女性倾向跨性别者实现最少或没有乳房发育的最大程度的去男性化和部分至最大程度的女性化，以下潜在的激素治疗方案可能是有用的：
- Xu, J. Y., O’Connell, M. A., Notini, L., Cheung, A. S., Zwickl, S., & Pang, K. C. (2021).
**Selective Estrogen Receptor Modulators: A Potential Option For Non-Binary Gender-Affirming Hormonal Care?** [SERM 用于非二元性别人群的性别肯定激素护理的潜在可能性]
_Frontiers in Endocrinology_, _12_, 701364. [DOI:[10.3389/fendo.2021.701364][x21]]
1. 高剂量孕酮，如低剂量醋酸环丙孕酮或高剂量直肠孕酮，加上雄激素受体拮抗剂，如比卡鲁胺或高剂量螺内酯，与 SERM 或极低剂量雌二醇联合使用。
2. GnRH 激动剂或拮抗剂或性腺切除术加 SERM 或极低剂量雌二醇
3. 大剂量比卡鲁胺加一种 SERM（只是可能 -- 可能有睾酮增加的问题）
这是该领域的第一篇正式文献。其指出，由于有关 SERM 用于非二元（女性倾向）激素治疗的有效性和安全性证据匮乏，当下不应推荐 SERM 用于非二元（女性倾向）跨性别者的常规治疗。不过，其慎重允许有需要且签署知情同意书的非二元（女性倾向）跨性别者中使用这些药物。
该评述总结认为，SERM 是一种理论上对于非二元（女性倾向）跨性别者的激素治疗具有吸引力的潜在选择；其还呼吁针对这些目的对其进行临床研究。
以及上述疗法的变化，例如，另外或替代性地包括 5α-还原酶抑制剂、直接应用于乳房的局部雄激素、癸酸诺龙和/或乳房切除手术，以及进一步的骨密度干预，如补充钙和/或维生素 D、双磷酸盐和/或负重运动。
Ada S. Cheung 是该论文的联名作者之一；其来自澳大利亚墨尔本大学医学院的跨性别健康研究小组（[Trans Health Research][thr]）。
低到中等剂量的雌二醇单药治疗，只导致睾酮水平的部分抑制，也可能是一种有用的、相当简单的非二元女性倾向跨性别激素治疗方法，尽管这种方案可能会出现明显的乳房发育。
在此前文献中，还出现了少量关于 SERM 用于非二元（女性倾向与男性倾向）跨性别者的叙述；不过其提供的资料更为有限<sup>([Carswell & Roberts, 2017][cr17]; [Moser & Devereux, 2019][md19]; [Pang et al., 2020][pang20]; [Naroji et al., 2021][n21])</sup>。
## 更新
### 后记二
2021 年六月，以下关于非二元女性倾向跨性别者的 SERM 的评论被发表了：
在最早的有关为非二元性别人群定制的激素疗法的研究当中，有一项于 2022 年三月公开发表了文献：
- Xu, J. Y., O’Connell, M. A., Notini, L., Cheung, A. S., Zwickl, S., & Pang, K. C. (2021). Selective Estrogen Receptor Modulators: A Potential Option For Non-Binary Gender-Affirming Hormonal Care? _Frontiers in Endocrinology_, _12_, 701364. [DOI:[10.3389/fendo.2021.701364][166]]
- van Dijken, J. B., Steensma, T. D., Wensing-Kruger, S. A., Heijer, M. D., & Dreijerink, K. M. (2022).
**Tailored Gender-Affirming Hormone Treatment in Nonbinary Transgender Individuals: A Retrospective Study in a Referral Center Cohort.** [某治疗转诊中心的一项回顾性研究：为非二元跨性别者定制的性别肯定激素治疗]
*Transgender Health*, 在线发表 (ahead of print). [DOI:[10.1089/trgh.2021.0032][d22]]
[166]: https://doi.org/10.3389/fendo.2021.701364
此外，有一篇关于[欧洲性别不一致调查组织网络][wiki76]（ENIGI）所做工作的评述，还描述了 ENIGI 在将来针对非二元性别人群之激素治疗的研究计划：
该文章是第一篇此类文献。关于目前缺乏 SERM 在非二元女性倾向激素治疗中的有效性和安全性的证据，它指出，不应常规推荐 SERM 用于非二元女性倾向跨性别者。然而，它谨慎地允许在提出要求并提供知情同意的非二元女性女性倾向跨性别者中使用这些药物。审查得出的结论是，SERM 是一种理论上有吸引力的潜在选择，用于非二元女性倾向跨性别者的激素治疗，并呼吁为这些目的对其进行临床研究。
- Cocchetti, C., Romani, A., Collet, S., Greenman, Y., Schreiner, T., Wiepjes, C., … & Fisher, A. D. (2022).
**The ENIGI (European Network for the Investigation of Gender Incongruence) Study: Overview of Acquired Endocrine Knowledge and Future Perspectives.** [对 ENIGI 项目已有的内分泌学认识与未来焦点的综述]
*Journal of Clinical Medicine, 11*(7), 1784. [DOI:[10.3390/jcm11071784][c22]]
澳大利亚 [Trans Health Research][167] 的 Ada S. Cheung 是该论文的共同作者。
该评述的摘录如下：
[167]: https://www.transresearch.org.au/
> 未来，ENIGI 应主要着眼于对非二元跨性别者的非标准化激素治疗之效力与安全性的评估上来。
此前，文献中还出现了少数额外但更有限的提及以及非二元女性倾向跨性别者和女性倾向跨性别者使用 SERM 的例子 ([Carswell & Roberts, 2017][168]; [Moser & Devereux, 2019][169]; [Pang et al., 2020][170]; [Naroji et al., 2021][171])。
> 在性别肯定激素治疗（GAHT）的方案上，所有受试者均保持与世界跨性别人士健康专业协会（WPATH）所推荐的一致。性别概念已从最初的二元论拓展至跨性别体验，这将激素治疗的方案限制到了获得完全男性化或女性化/去男性化上来。为此，出生指派性别为男的跨性别者会服用抗雄制剂与雌激素，以期将睾酮与雌二醇水平控制在成年顺性别妇女范围内。
[168]: https://doi.org/10.1089/trgh.2017.0021
[169]: https://doi.org/10.1007/s11930-019-00221-y
[170]: https://doi.org/10.1542/peds.2019-1606
[171]: https://doi.org/10.1016/j.jpag.2021.02.063
> 认同仍基于二元性别的、出生指派性别为女的跨性别者，会接受雄激素治疗以促成完全男性化；其原理与性腺功能减退的顺性别男性的激素替代疗法相当。
## 补充材料
> 尽管迄今已有来自更多受试者的数据可以佐证，但当下仍有许多未解之谜。先是，ENIGI 合作项目至今仅评估了用于需要完全男性化/去女性化、或完全女性化/去男性化的跨性别者的标准化 GAHT 之疗效与安全性；不过，据性别诊所所述，前来就诊的非二元跨性别者群体正日益壮大，对非标准化 GAHT 的需求也与日俱增。
> 为此，本文部分作者已呼吁制定各种药理学与非药理学对策，以回应来自非二元性别人群的多元化需求。
> 考虑到关于此类疗法的疗效与安全性数据完全缺失，ENIGI 合作项目在近期应更多着眼于此；而考虑到受试者人数众多，今后在激素治疗上采取“一人一方”会更得青睐。
这里有一个有趣的，关于一位曾经自身认同为伪娘、使用 50 mg/天 比卡鲁胺 + 醋酸环丙孕酮 12.5 mg/天 + 雷洛昔芬 60 mg/天 的激素治疗[报告][172] ([PDF][173])。
## 辅助阅读材料
[172]: https://docs.google.com/document/d/1PYWaZaHazpbyOtGEWIq4krsVmqLxENIhFqJW4fBuXv8/view
[173]: https://docdro.id/4iy0Lkj
此处附上一份网传[文件][suppl] ([PDF 文档][suppl-pdf])；这是有关一位曾自我认同为伪娘的人使用 50 mg/天比卡鲁胺、12.5 mg/天的醋酸环丙孕酮和 60 mg/天的雷洛昔芬的报告，内容很有意思。
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## 译文修订历史
- 2021 年 8 月 6 日——首次翻译。
- 2022 年 11 月 22 日——第一次修订，优化全文叙述，增补“后记二”内容，跟进移除“结论”一章。
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